Заместитель главного врача

Диагноз: правила формулировок и санкции за нарушения

  • 11 августа 2017
  • 2919

Диагноз формулируется на основе Международной классификации болезней. Сокращения и общепринятые аббревиатуры в диагнозе допустимы, если только речь не идет о судебно-медицинской экспертизе трупа

Стационарная карта пациентаДиагноз формулируется на основе Международной классификации болезней.

Сокращения и общепринятые аббревиатуры в диагнозе допустимы, если только речь не идет о судебно-медицинской экспертизе трупа.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Однако результаты исследований, полученные в клинике за рубежом, не могут быть использованы при оказании медицинской помощи на территории России.

За ошибки и дефекты в формулировке диагноза страховая медицинская организация вправе наложить штраф на лечащего врача и руководителя ЛПУ 

Диагноз формулируется на основе Международной классификации болезней. Однако это требование, несмотря на свою простоту, довольно часто нарушается. На самом же деле некорректная формулировка диагноза – это почти то же самое, что и его отсутствие, так как это не позволяет дать оценку адекватности проводимой терапии.

В клинически сложных случаях в стационарной карте пациента должно быть приведено обоснование диагноза, подписанное лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.

СМК в медорганизации: как вовлечь сотрудников

СМК в медорганизации: как вовлечь сотрудников
посмотреть/скачать>>

Аббревиатура диагнозов

Требования к формулировке диагнозов и оформления истории болезни базируются на принципах медицинской информатики и требованиях "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10)", введенной в РФ в 1998 году.

В информационно-методическом письме Минздрава "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины", адресованном медстатистикам, врачам общей практики, организаторам здравоохранения и патологоанатомам:

  • представлен унифицированный подход к формулировке диагнозов в статистических документах, регистрирующих причины летальности и заболеваемости населения;
  • приведены рекомендации по выбору основного диагноза при сочетанной патологии;
  • сформирован список кодов МКБ-10 для ряда диагностических понятий, применяемых в лечебной практике, но не имеющим аналогов в самом МКБ-10.

Современное законодательство в сфере охраны здоровья не предусматривает использование аббревиатур диагнозов, так как отсутствует федеральный нормативный акт, утверждающий данное положение.

Может ли страховая медицинская организация наложить штраф за использование общепринятых сокращений диагноза в документации больного?

Зачастую страховые компании производят удержания за использование в карте пациента сокращений типа ИБС (ишемическая болезнь сердца), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз). Разрешается ли использование подобных аббревиатур?

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Он является исчерпывающим, так как в нем приведены практически все дефекты и ошибки в оформлении медицинской документации, в том числе и касающиеся формлировки диагноза, а именно:

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

4.6.1.

утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

4.6.2.

утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Можно увидеть, что в представленном разделе отсутствует такое нарушение, как применение сокращений в диагнозе. Следовательно, в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения данный довод использоваться не может.

Внесение каких-либо сокращений в медицинскую документацию не допускается всего в двух случаях:

  • заполнение документов бюро СМЭ (речь идет конкретно о заключении эксперта);
  • составление Акта судебно-медицинского исследования трупа.

И Акт, и заключение эксперта СМЭ должны включать в себя все указанные разделы. Все выявленные при проведении вскрытия изменения (патологии, травмы, нормальное состояние тканей и органов и т.д.) должно быть максимально подробно описано в документации. 

Подробное описание нельзя заменять диагнозами («входное пулевое отверстие», «гангрена», «абсцесс» и д.р.), также не допускается употреблять понятия типа «норма», «без особенностей». Сокращения также запрещены. Название календарного месяца указывается словом, а не цифрой. 

Оформление результатов исследований, полученных в зарубежных клиниках

Пациент О. прошел полное клиническое обследование в одной из крупных немецких клиник, где ему был выставлен диагноз «папиллярная аденокарцинома желудка». Там же ему были проведены 2 курса высокодозной химиотерапии.

После приезда в Россию пациент представил в онкологический диспансер по месту жительства перевод выписки, однако оказалось, что он не заверен и не подписан переводчиком. Кроме того, перевод был некорректным, следовательно, его нельзя было использовать для записи кода диагноза. 

Однако больной О. требовал, чтобы его поставили на учет в лечебное учреждение.  Какой нормативный документ предусматривает возможность использования результатов исследований в зарубежных клиниках при постановке диагноза? Как оформляются эти результаты?

Закон 323-ФЗ не предусматривает использование результатов исследований в иностранных клиниках при постановке диагноза. Это не относится лишь к тем случаям, когда больной направляется на лечение за границу за счет средств бюджета - тогда выполняется перевод медицинских документов, выданных на руки в иностранной клинике, на русский язык.

Во всех остальных случаях результаты исследований, полученные за рубежом, не используются при оказании специализированной медицинской помощи на территории нашей страны.

Ошибки в документации при формулировке диагноза

Разные диагнозы в истории болезни и в выписном эпикризе

В выписке указан один диагноз, а в истории болезни – другой. Самое интересное, что это, как правило, неожиданным образом совпадает с увеличением стоимости клинико-статистической группы.

Типичный пример формулировки диагноза в данном случае – в выписке указан «нестабильный рост и коронарный синдром, не закончившийся инфарктом миокарда», а в истории болезни – «инфаркт миокарда». Даже самый неопытный эксперт не пропустит это грубое нарушение.

Выписка врача

Нередко эксперты страховой организации сталкиваются с полным отсутствием диагноза как такового. Точнее, при поступлении больного диагноз указывается карандашом, чтобы позже «подогнать» его под более дорогостоящий. Неудивительно, что потом про это просто забывают, и строчка, на которой он должен быть указан, пустует.

Врачи часть используют необоснованные сокращения – например хирурги пишут «живот б/о», гинекологи – «ЖПО б/о», вместо «хирургический статус без особенностей» - «х-с б/о». Эксперт имеет полное право наложить на специалиста штраф за подобное нарушение.

Рекомендации по теме
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для provrach.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.