Заместитель главного врача

Пневмония в карте вызова

  • 14 апреля 2018
  • 2292

Несмотря на развитие медицины, пневмония остается одним из самых тяжелых заболеваний дыхательной системы и отличается достаточно высокой смертностью среди населения. В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии

Острая внебольничная пневмония карта вызоваПневмонией называется острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий нижние дыхательные пути (НДП) и альвеолы. Как оформляется пневмония в карте вызова? Какие сведения необходимо в нее внести?

Перед вами 

фрагмент клинической рекомендации 

из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик,

воспользуйтесь пробным доступом.

В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Варианты пневмоний

Исходя из условий возникновения выделяют следующие варианты пневмоний:

  1. Внебольничные, или первичные — чаще всего развиваются в холодное время года как осложнение острых респираторных вирусных инфекций.
  2. Внутрибольничные, или вторичные — развиваются через 48 часов после помещения больного в стационар.
  3. Пневмонии, развивающиеся как следствие тяжелого иммунодефицита - при ВИЧ-инфекции, агранулоцитозе или различных злокачественных новообразованиях костного мозга.
  4. Атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, легионеллами, микоплазмами и др.
  5. Аспирационная — возникает по большей части у лиц с алкогольным отравлением, а также страдающих эпилепсией или острым нарушением мозгового кровообращения.

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Карта вызова скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Инструкция по заполнению карты скорой помощи

Инструкция по заполнению карты скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Коварство этого заболевания в том, что точный диагноз удается установить лишь третьей части всех пациентов. У оставшихся больных пневмония не диагностируется своевременно и, соответственно, не лечится, что, в свою очередь, становится частой причиной тяжелых осложнений и смерти.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Кроме того, на высокий уровень летальности при воспалении НДП влияют следующие факторы:

  • изменение спектра возбудителей инфекции;
  • появление устойчивых к антимикробным средствам штаммов патогенных микроорганизмов;
  • высокая частота первичных и вторичных дефицитов иммунитета.

Клинические проявления

Основными клиническими симптомами пневмонии являются нарушение дыхания (кашель, одышка и др.), а также воспалительная инфильтрация здоровых участков легочной ткани.

Типичный вариант воспаления НДП протекает с повышением температуры до фебрильных значений, кашлем с отделяемым, болевыми ощущениями в груди при кашле и дыхании.

Пневмония описание карты вызоваВ лабораторных исследованиях обнаруживается повышение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови, на рентген-снимке выявляются инфильтративные затемнения.

Локальные симптомы — притупление перкуторного звука, так называемое бронхиальное дыхание (выслушивается при аускультации), а также крепитации и шум трения плевры.

В ряде случаев можно выявить визуальные признаки - синюшность кожных покровов и слизистых, учащенное поверхностное дыхание. Как правило, аускультативные и перкуторные симптомы достаточно скудны, проявляются слабым везикулярным дыханием, выслушиванием влажных мелкопузырчатых хрипов.

Необходимо учитывать, что часто при пневмонии скудная клиническая картина не соответствует общей тяжести течения и тяжести состояния больного, осложненного острой дыхательной или сердечной недостаточностью.

Описание пневмонии в карте вызова

Жалобы

В карте вызова скорой помощи при пневмонии описываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, это:

  • повышенная температура тела;
  • озноб;
  • одышка;
  • кашель (сухой или со слизисто-гнойным отделяемым);
  • боль в груди при дыхании.

Анамнез

В данной графе карты вызова СМП при пневмонии должны содержаться ответы на следующие вопросы:

  1. С какого времени пациент обратил внимание на ухудшение самочувствия?
  2. Какие симптомы больной почувствовал первыми?
  3. Как давно и до каких значений повысилась температура тела?
  4. Есть ли потливость, озноб (допустимо — слов родственников,знакомых и т.д.)?
  5. Когда возник или усилился кашель? Если выделяется мокрота, то какого она характера?
  6. Есть ли боль в груди при дыхании или кашле?
  7. Принимал ли больной какие-либо медикаменты для того, чтобы облегчить свое состояние? За какое время до приезда медиков? (если не принимал — это также необходимо указать в карте)
  8. Обращался ли больной за медпомощью до приезда бригады скорой помощи?
  9. Имеются ли у пациента сопутствующие хронические патологии? (если есть — перечислить)

Эпидемиологический анамнез:

  1. Выезжал ли больной за пределы населенного пункта, за границу? Если да, то куда?
  2. Контактировал ли пациент с носителями инфекционных заболеваний?

Кроме этого, в карте вызова при внебольничной пневмонии дополнительно описывается аллергологический анамнез, а у женщин — еще и гинекологический анамнез.

Объективные данные

В объективных данных необходимо указать:

  • Внебольничная пневмония карта вызовастепень тяжести состояния больного;
  • положение больного;
  • состояние кожи и видимых слизистых;
  • данные термометрии;
  • ЧДД на момент осмотра;
  • характер одышки;
  • тип дыхания, есть или нет влажные хрипы, крепитации, шум трения плевры над очагом воспаления;
  • каков перкуторный звук над воспалительным очагом;
  • показатели пульса, ЧСС, АД в момент осмотра, данные пульсоксиметрии, комфортное АД.

Инструментальные исследования и лечение проводятся в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи. Также в карте вызова скорой при пневмонии описывается эффект он проведенной терапии, динамика состояния и жалоб, показатели ЧДД и гемодинамики.

Если больному необходима медицинская эвакуация в лечебное учреждение, необходимо указать все эти сведения во время и после транспортировки. Если проводится расширенный вариант терапии, эффект указывается после проведения каждого из ее этапов.

Шкала оценки тяжести течения внебольничной пневмонии

Баллы и параметры, по которым производится оценка тяжести течения внебольничной пневмонии, приведены в таблице ниже:

Признак Баллы
Возраст:
мужчины возраст (годы)
женщины возраст (годы) минус 10
Проживание в доме-интернате 10

Сопутствующие заболевания:

  • онкологические;
  • заболевание печени;
  • сердечная недостаточность;
  • заболевание сердечно-сосудистой системы;
  • заболевание почек;
  • нарушение сознания
30 20 10 10 10 20
Частота дыхания >30/мин 20
Систолическое АД <90 мм рт. ст. 20
Температура тела <35 °С или >40 °С 15
Тахикардия >125 уд./мин 10
Лабораторные и рентгенологические изменения Уровень Na в сыворотке крови <130 ммоль/л 20
Глюкоза крови >13,9 ммоль/л 10
Плевральный выпот 10

Сумма баллов позволяет сделать вывод о тяжести протекания заболевания и спрогнозировать его исход:

  • 70 баллов и менее — низкий риск летального исхода, допустимо амбулаторное лечение;
  • 71-90 баллов — средний риск неблагоприятного исхода, показано лечение в стационаре на дому или в круглосуточном стационаре;
  • 91-130 баллов (и более) — высокий риск летального исхода, необходима срочная транспортировка в ОРИТ и проведение искусственной вентиляции легких.
Рекомендации по теме
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для provrach.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к справочной системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.