Заместитель главного врача

Экспертиза качества медицинской помощи: как не заработать штраф

  • 20 декабря 2018
  • 165

Экспертиза качества медицинской помощи – важнейший компонент системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В статье разберем алгоритм проведения ЭКМП в рамках ОМС, ее виды и особенности, права и обязанности эксперта и лечебного учреждения, а также порядок действий при несогласии с результатами

Экспертиза качества медицинской помощиЭкспертиза качества медицинской помощи и порядок ее проведения описаны в федеральном законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

Цель экспертизы – рассмотреть подробно все этапы процесса оказания медпомощи и выявить возможные нарушения, в том числе оценить выбранные медработниками методики реабилитации, профилактики и лечения, а также своевременность совершения тех или иных процедур.

Также в ходе экспертизы оценивается результат, который был достигнут медработниками в ходе медобслуживания пациента.

В статье разберем алгоритм проведения ЭКМП в рамках ОМС, ее виды и особенности, права и обязанности эксперта и лечебного учреждения, а также порядок действий при несогласии с результатами.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Когда проводят экспертизу качества медицинской помощи

Экспертиза качества оказания медицинской помощи осуществляется в рамках:

  1. Контроля процесса оказания медпомощи – ее условий, объема, сроков и т.д..
  2. Внутренней оценки качества деятельности медработников.
  3. Контроля качества оказания меддеятельности, проводимого государством или различными ведомствами.
  4. Судебной экспертизы.
  5. Оценки оказания медпомощи, оказанной гражданам и организациям по договору.

ЭКМП представляет собой способ контроля объема, качества, срока и условий оказания медпомощи, оказываемой по ОМС. Она проводится в соответствии с законодательством РФ в сфере охраны здоровья граждан. 

В каких случаях ждать экспертизу качества медпомощи, смотрите в Системе Главный врач.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи описан в Методических рекомендациях, содержащихся в письме ФОМС от 15.09.2016 №8546/30-5/.

Приказом этого же ведомства от 04.06.2018 №104 утверждены формы и порядок предоставления отчетности о результатах проведенной экспертизы.

Виды и особенности

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи

Как проводится экспертиза качества оказания медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации – это фактически соотнесение оказанной больному медпомощи:

  • договору медобслуживания по ОМС;
  • медицинским порядкам, стандартам, алгоритмам;
  • зафиксированным клиническим случаям;
  • рекомендациям специалистов по оказанию медпомощи.

Основная цель эксперта – подтвердить или опровергнуть наличие дефектов оказания медицинской помощи. При этом он отдельно оценивает как выбранные медработниками методики ведения и лечения пациента, итоговый результат, так и устанавливает логические взаимосвязи между совершенными действиями и достигнутыми результатами.

В результате он не только описывает выявленные нарушения, но и дает свои экспертные рекомендации, следуя которым возможно повысить качество медпомощи по ОМС.  

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Основания для проведения ЭКМП

Целевая медицинская экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае:

  1. Обращение пациента, его жалоба на качество полученных медуслуг.
  2. Смерть пациента после оказанной медпомощи.
  3. ВБИ или наличий осложнений.
  4. Первичного установление инвалидности ребенку или трудоспособному гражданину.
  5. Повторного обращения в медучреждение по одному и тому де поводу в течение установленных сроков (24 часа – при вызове скорой помощи, 30 дней – после окончания госпитализации, 15 дней – при обращении в поликлинику).
  6. Попадания случаев оказания медпомощи в выборку целевой экспертизы.

Плановое исследование медпомощи осуществляется:

  • по результатам медико-экономического контроля;
  • по результатам медико-экономической экспертизы.

Повторная ЭКМП проводится в случае:

  • документальной проверки медучреждения подразделениями фонда ОМС;
  • выявления нарушений в ходе надзорных проверок;
  • опровержения выводов эксперта, признания их недостоверными;
  • поступление претензии от медучреждения, не удовлетворенной страховщиком.

Чек-лист из 7 шагов перед проверкой Росздравнадзора

Чтобы проверить, как медорганизация готова к ревизии по новой методике Росздравнадзора, скачайте чек-лист по ВКК в Системе Главный врач.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Скачать чек-лист

Кто вправе проводить экспертизу

ЭКПМ проводится специалистом с высшим медицинским образованием с действующим допуском к медицинской деятельности – то есть сертификатом или аккредитацией по своей специальности.

Специалист должен обладать определенным опытом практической деятельности – для допуска к экспертной деятельности врач должен иметь не менее 10 лет стажа.

Дополнительно врачи проходят обучение по направлению экспертизы качества медицинской помощи в рамках ОМС. Специалист, проводящий экспертизу качества, имеет право сохранять анонимность.

Второе условие – эксперт должен быть включен в территориальный реестр экспертов качества медпомощи.

Включение в реестр осуществляется по ходатайству или заявлению с приложенными к нему документами:

  1. Копии документов о завершенном образовании.
  2. Свидетельство о прохождении аккредитации или сертификации.
  3. Документы о наличии действующей категории медработника.
  4. Копией свидетельства о подготовке по вопросам экспертизы в сфере обязательного медицинского страхования.
  5. Копия трудовой книжки или иные документы, подтверждающие стаж в профессии.

Заявление или ходатайство подается как медицинской организацией, так и другими организациями, и ведомствами с письменного согласия самого специалиста. Кроме того, врач-специалист может сам обратиться с заявлением о включении сведений о себе в реестр.

Третье условие – о получении лицензии на меддеятельность в сфере экспертизы качества медицинской помощи – на данный момент остается спорным.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации. Когда и в каких случаях ТФОМС проведёт повторную экспертизу, показали на примерах в рекомендации Системе Главный врач.

Специалист не привлекается к ЭКМП в медицинской организации, в которой он работает, и должен отказаться  от проведения экспертизы в том случае, если пациент является его родственником или больным, в лечении которого он участвовал.

Права и обязанности сторон при проведении экспертизы

Специалист, проводящий экспертизу:

  • использует документацию, описывающую лечебно-диагностический процесс, осматривает больных (при необходимости);
  • предоставляет сведения об используемых нормативно-правовых документах по требованию главного врача или иных должностных лиц лечебного учреждения, в котором проводится экспертиза;
  • соблюдает нормы медицинской этики и деонтологии, хранит медицинскую тайну, бережно хранит переданные на время экспертизы медицинские документы, своевременно возвращает их в медучреждение или организатору проведения экспертизы;
  • если экспертиза качества оказания медицинской помощи носит очный характер – обсуждает с лечащим врачом и руководством клиники предварительные ее итоги.

Обязанности медицинской организации

Медучреждение обязано исполнять требование эксперта о предоставлении документов на экспертизы. На это у ответственных лиц есть не более 5 дней после получения запроса.

Как внедрить новые критерии качества медицинской помощи, смотрите в журнале «Здравоохранение». В редакции подготовили новую инструкцию для главврача, а также образцы приказа и плана-графика.

Скачать алгоритм и образцы документов

Предоставляются как бумажные версии документов, так и при наличии – электронные. Среди прочих документов эксперт может запросить документальные итоги внутренних проверок, а также проверок Минздрава.

Представители медучреждения не могут ограничивать доступ специалиста к материалам, которые хранятся в медучреждении и необходимы ему для проведения ЭКМП.

Объем экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества оказания медицинской помощи

Как оформляют результаты экспертизы качества медицинской помощи

План экспертизы качества медицинской помощи в поликлинике

Как действовать по результатам экспертизы

У руководителя медучреждения или назначенного им заместителя есть 15 дней для того, чтобы ознакомиться с актом экспертизы.

Если учреждение согласно со всем, что в нем изложено, все экземпляры акта заверяются печатью медорганизации и подписью ее руководителя. Один экземпляр передается в ТФОМС или стразовую медицинскую организацию.

Если руководство медучреждения согласно не совсем, подписанный акт передается в страховую организацию вместе с протоколом разногласий.

Лечебное учреждение вправе обжаловать экспертное заключение в течение 15 дней с момента получения.

Для этого претензия направляется в ТФОМС совместно со следующими документами:

  • обоснование претензии;
  • список вопросов по каждому оспариваемому случаю;
  • материалы внутренней и ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебном учреждении.

Кроме того, лечебное учреждение может обжаловать итоги экспертизы, проведенной ТФОМС, в судебном порядке.

Рекомендации по теме
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для provrach.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.