Основной причиной проведения колоноскопического наблюдения через один год после резекции (или периоперационной колоноскопии) является известная (в течение 12–24 месяцев) частотность проявления внутрипросветных рецидивов после резекции злокачественных новообразований толстой и прямой кишки.

Аналогичная картина раннего рецидива была также продемонстрирована в случае метахронного рака толстой и прямой кишки, тем самым дополнительно подтвердив важность не отсроченного, а предварительного колоноскопического наблюдения.

↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Сроки внутрипросветного рецидива

Согласно проведенному нами метаанализу внутрипросветные рецидивы рака толстой и прямой кишки чаще выявляются эндоскопически в течение первых 24 месяцев после проведения операции, чем в последующий период наблюдения.

В течение первых двух лет кумулятивная доля выявленных рецидивов составила 70,5 процента, причем самые высокие показатели наблюдались через 6–12 месяцев после резекции злокачественных новообразований толстой и прямой кишки (рецидив у 1,7% пациентов).

Кроме того, отдельное исследование показало, что ранняя послеоперационная колоноскопия является эффективной с экономической точки зрения.

Количество колоноскопий за 1-й год, необходимых для обнаружения рака толстой и прямой кишки и предотвращения одной смерти в результате рака толстой и прямой кишки, составило 143 и 926 соответственно.

Более того, дополнительные затраты на проведение однолетней колоноскопии составляют 40 313 долл. США за каждый продленный год жизни. Учитывая эти результаты, представляется, что раннее колоноскопическое наблюдение (выполненное в течение одного года после резекции) оправданно с экономической точки зрения.

Новые правила по УЗИ, клиническим исследованиям. Что изменится для медорганизаций узнайте в журнале «Заместитель главного врача».

Стратификация риска

Место расположения опухоли. Несмотря на то что частотность проявления злокачественных рецидивов в месте проведения хирургического анастомоза варьирует в широких пределах, имеющиеся отчеты последовательно демонстрируют более высокую распространенность рецидивов рака прямой кишки, чем рецидивов рака толстой кишки.

Было определено, что более 80 процентов всех злокачественных рецидивов происходят в прямой кишке или дистальном отделе толстой кишки.

Это также подтверждается результатами недавно проведенного метаанализа, который продемонстрировал более высокий уровень эндоскопически определяемых злокачественных рецидивов среди пациентов с раком прямой кишки, чем с раком толстой кишки (отношение шансов [ИЛИ] 2,66, 95% ДИ 1,31–5,41).

Также представляется, что конкретное место расположения рака прямой кишки (верхняя, средняя или нижняя прямая кишка) не связано с риском возникновения рецидива.

Что касается рака толстой кишки, то в одном исследовании не было выявлено различий между лево- и правосторонними опухолями толстой кишки с точки зрения частотности возникновения рецидивов, в других исследованиях отмечалось, что злокачественные рецидивы чаще встречаются при первичных опухолях, расположенных на левой стороне толстой кишки.

Другие факторы риска

Во многих исследованиях изучались факторы, помимо месторасположения опухоли, влияния на риск возникновения рецидива после анастомозного или внутрипросветного рецидива, но в основном они показали неубедительные результаты.

Например, размер опухоли более 5–6 см, стадия T3–T4 и расширенное вовлечение узлов (N2), как утверждается, влияют на частотность проявления рецидивов опухоли в случае рака прямой кишки, а другие исследования предоставляют противоречащие данные.

Что касается гистологии, степень дифференциации, по-видимому, не влияет на риск возникновения злокачественного рецидива.

Тем не менее сообщалось, что риск анастомозного и внутрипросветного рецидивов связан с дифференциацией опухолевых клеток слизистой, лимфоваскулярной инвазии и периневральной инвазии, где влияние лимфоваскулярной инвазии и периневральной инвазии при раке прямой кишки учтено.

Было показано, что у пациентов, перенесших полное мезоректальное иссечение, четкий дистальный край размером <10 мм достаточен для предотвращения анастомозных рецидивов при раке прямой кишки, а Нэш и др. предоставляют другую информацию при крае меньше 8 мм.

Хотя учет циркулярного края резекции является установленным фактором риска возникновения локальных рецидивов при раке прямой кишки, однако, по-видимому, это не влияет на частотность возникновения анастомозных рецидивов.

Другие факторы, изучаемые в контексте их влияния на риск возникновения анастомозных рецидивов, включают интраоперационное промывание кишечника, использование степлеров при резекции новообразований, применение адъювантной терапии, периоперационные осложнения и возраст пациента.

Учитывая ограниченные и противоречивые данные о влиянии этих факторов на риск возникновения рецидивов, нельзя утверждать, что они используются при стратификации пациентов с раком толстой и прямой кишки для различных стратегий проведения колоноскопического наблюдения.

Интенсивное эндоскопическое наблюдение

Мы не рекомендуем проводить интенсивное эндоскопическое наблюдение (например, ежегодная колоноскопия) из-за отсутствия доказанной эффективности. (Строгие рекомендации, приемлемые доказательства.)

Преимущество, связанное с интенсивным комплексным наблюдением послеоперационных пациентов с раком толстой и прямой кишки, остается спорным.

Хотя большинству индивидуальных испытаний не удалось продемонстрировать пользу от выживания при интенсивном наблюдении, результаты нескольких более ранних метаанализов говорят об улучшении общей выживаемости среди пациентов с интенсивным наблюдением.

Однако интересен факт отсутствия повышения специфической выживаемости пациентов с раком толстой и прямой кишки.

В попытке внести ясность в этот вопрос недавно были проведены два масштабных исследования с использованием компьютерной томографии и теста на выявление карциноэмбрионального антигена при ретроспективном и проспективном сценариях (обследования через 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев после резекции в рамках интенсивной группы и через 12 и 36 месяцев после резекции в рамках обычной группы).

Эти исследования не смогли продемонстрировать какую-либо пользу от интенсивного наблюдения как в отношении общей выживаемости пациентов, так и выживаемости после резекции злокачественных новообразований толстой и прямой кишки.

Полученные данные согласуются с результатами недавно проведенного метаанализа и Кокрановского систематического обзора.

Новые правила для эндоскопических отделений и кабинетов, как составлять протокол по результатам эндоскопического исследования и какие документы к нему прикладывать, узнайте в журнале «Заместитель главного врача»

Хотя вышеупомянутые исследования, как правило, не содержат информации о конкретном влиянии эндоскопии на результаты лечения пациентов, разумно предположить, что отсутствие преимуществ от интенсивного комплексного наблюдения также связано с отсутствием преимуществ от интенсивного проведения каждого из индивидуальных обследований, в том числе колоноскопии.

Из ограниченного числа исследований, в которых отдельно анализировались результаты колоноскопии, в рамках двух метаанализов было предположено, что более частое эндоскопическое обследование, по-видимому, оказывает дополнительный эффект в плане выживаемости.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании была конкретно оценена роль интенсивности колоноскопии: проведение обследований с трехмесячными интервалами в течение одного года, с шестимесячными интервалами в течение следующих двух лет, а затем один раз в год в рамках группы «интенсивного» наблюдения, через 6, 30 и 60 месяцев после резекции в рамках «обычной» группы наблюдения.

Хотя авторы данного исследования сообщили, что более частые обследования привели к более высокой частотности проявления бессимптомных рецидивов, увеличению количества излечивающих оперативных вмешательств и повышению выживаемости среди пациентов с внутрипросветными рецидивами, они не наблюдали улучшение общей выживаемости в группе интенсивного наблюдения.

Соответственно, в свете имеющихся данных, мы считаем, что интенсивное наблюдение в целом и интенсивное эндоскопическое наблюдение, в частности, не являются оправданными.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина