Заместитель главного врача

Ингибиторы протонной помпы: обзор выявленных рисков

  • 9 мая 2019
  • 6

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) занимают лидирующее положение среди препаратов для лечения заболеваний, ассоциированных с высокой желудочной кислотопродукцией. Цель данного обзора: обобщение потенциальных рисков, связанных с использованием ИПП.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньИнгибиторы протонной помпы (ИПП) являются сегодня одними из наиболее часто назначаемых препаратов для пациентов с различными гастроэнтерологическими проблемами, включая гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенную болезнь, инфекцию Helicobacter pylori и пищевод Барретта.

С момента их появления в 1989 г. использование ИПП у взрослых выросло в два раза с 3,9% в 1999 г. до 7,8% в 2012 г.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

ИПП влияют на выработку желудочного сока путем ингибирования желудочной H+/K+-АТФазы посредством ковалентного связывания с цистеиновым остатком данной протонной помпы, что влияет на заключительный этап выработки кислоты.

Эти препараты - самые мощные антагонисты выработки желудочного сока. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) одобрило шесть ИПП: омепразол, лансопразол, декслансопразол, эзомепразол, пантопразол и рабепразол. Омепразол, эзомепразол и лансопразол в настоящее время доступны в США без рецепта.

В ЛОР-практике ИПП обычно используются для лечения ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР). ЛФР часто диагностируют на основании клинических данных, симптомов и результатов гибкой ларингоскопии.

Тщательная оценка основных результатов исследования гортани может быть весьма полезна при выборе терапии. Однако некоторые из наиболее характерных результатов также наблюдали и у здоровых добровольцев.

Хотя проверки импеданса или pH входят в число самых распространенных диагностических инструментов, а также и используются для повышения надежности диагностики, эти методы не нашли широкого применения при первоначальной диагностике ЛФР из-за их стоимости, сложности метода и дискомфорта для пациента.

Фармакотерапия off label: как помочь пациенту и не нарушить закон, расскажем в журнале «Заместитель главного врача»

Использование ИПП

Терапевты и отоларингологи, как правило, назначают ИПП в рамках эмпирического лечения симптомов ЛФР с различной точностью. В некоторых случаях такое эмпирическое лечение также может выступать и как диагностический инструмент.

Помимо финансовой нагрузки, связанной с использованием ИПП в общей популяции, также остаются опасения относительно их использования и потенциальных осложнений, включая переломы костей, деменцию, кардиальные события, заболевания почек или инфекции.

По мере увеличения количества отчетов и освящения в прессе случаев, связанных с эпидемиологическими исследованиями, в которых рассматривается риск ИПП, в ЛОР-отделениях поликлиник еженедельно, если не ежедневно поднимают вопросы об их потенциальных рисках.

Утрата плотности костей и риск переломов

Хотя точный механизм, с помощью которого ИПП могут стать причиной перелома костей, неясен, существуют две гипотезы: препятствование абсорбции солей кальция и ингибирование ремоделирования кости.

Согласно первой гипотезе, гипохлоргидрия может препятствовать абсорбции солей кальция, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу и последующей резорбции костей для поддержания уровня кальция.

При этом, некоторые исследования показали невозможность значительного влияния подавления продукции кислоты на поглощение кальция.

Вторая гипотеза предполагает прямое ингибирование специфической для кости протонной помпы, связанной с остеокластами, что приводит к нарушениям ремоделирования кости, вызывая ее повышенную хрупкость без заметного изменения минеральной плотности кости (МПК).

Во многих эпидемиологических исследованиях МПК является маркером, легко поддающимся количественному измерению, который часто используется в качестве суррогата для учета патологического риска переломов костей.

Как устранить риски при вербальном назначении препаратов, узнайте в журнале «Заместитель главного врача».

Однако, учитывая, что ИПП могут повлиять на ремоделирование костей, не влияя на МПК, важно оценить их влияние непосредственно на риск переломов.

Уровень заболеваемости в связи с переломами, особенно переломами бедра, значительно повышается возрастом.

В метаанализе за 2016 г. по пятнадцати исследованиям методом «случай-контроль» и когортным исследованиям переломов костей, связанных с использованием ИПП, Жу и соавт. (Zhou et al.) указали на повышенный риск перелома бедра (относительный риск [ОР] 1,26, 95% доверительный интервал [ДИ], 1,16–1,36).

Тем не менее, эти результаты были связаны с неоднородностью исследований (P < 0,001; I2 = 71,9%). В субанализе когортных исследований такое значительное увеличение случаев перелома бедра сохранилось (ОР 1,24, 95% ДИ 1,06–1,45; P = 0,263, I2 = 22,7%).

В этом субанализе также показали увеличение риска любого перелома (ОР 1,33, 95% ДИ, 1,15–1,54; Р = 0,498; I2 = 2,38%), а также перелома позвоночника (ОР 1,58, 95% ДИ, 1,38–1,82; P <0,001; I2 = 66,07%).

Кроме того, авторы продемонстрировали, что риск сохраняется при анализе продолжительности лечения, если разделить пациентов на подгруппы лиц, получавших препараты менее или более года.

Поразительно, несмотря на эти весьма реальные проблемы, 5 крупных продольных исследований с 2008 года не смогли продемонстрировать существенное изменение МПК (с использованием T-показателя) при использовании ИПП.

В частности, в группе женщин (медиана наблюдения 9,9 года) в национальном исследовании женского здоровья SWAN сообщалось об отсутствии различий в ежегодных показателях МПК у пациентов, начавших применять ИПП, по сравнению с пациентами, которым назначили антагонист рецепторов гистамина типа 2 (H2RA). Тарговник и соавт. (Targownik et al.) не обнаружили изменений в МПК между пациентами, получавшими ИПП, по сравнению с принимавшими другие препараты.

Тем не менее, было обнаружено, что базовая общая МПК бедра и шейки бедра была ниже у людей, использующих ИПП.

В рамках третьего исследования Ю и соавт. (Yu et al.) также обнаружилось, что базовая плотность тазобедренного сустава у мужчин, принимавших ИПП, ниже, чем у не применявших их (0,946 против 0,958; P = 0,05).

Учитывая возможное отсутствие связи между МПК и патологическим переломом на фоне приема ИПП, а также то, что большинство исследований не подтвердили изменения МПК при использовании этих препаратов, данных недостаточно, чтобы рекомендовать регулярный мониторинг МПК или добавку кальция пациентам, у которых в лечении используют ИПП.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Гипомагниемия

Магний является важным электролитом в организме, поэтому его дефицит влияет на показатели смертности в результате сердечно-сосудистых и не сердечно-сосудистых заболеваний.

Тяжелая гипомагниемия может привести к серьезным вредным последствиям, включая аритмию, мышечную слабость, тетанию или судороги.

Гипомагниемия при использовании ИПП, вероятно, объясняется увеличением потери магния в почках и снижением всасывания в ЖКТ из-за вмешательства в работу активного транспортера меластатина 6 (TRMP6) и TRMP7.

В своем метаанализе трех когортных исследований, 5 перекрестных исследований и исследования методом «случай-контроль», посвященным гипомагниемии, связанной с использованием ИПП, Чунпазитпорн и соавт. (Cheungpasitporn et al.) показали объединенный относительный риск (ОР) 1,43 (95% ДИ, 1,08–1,88).

С включением исследований только с высокими баллами по критериям GRADE эти результаты увеличились до 1,63 (95% ДИ, 1,14–2,23).

В обоих анализах была обнаружена высокая гетерогенность данных. Хотя это и подтверждает связь гипомагниемии с использованием ИПП, связь с повышенной заболеваемостью не установлена.

Как назначать лекарства по новому порядку, как организовать работу, расскажем журнале «Заместитель главного врача»

Дефицит железа

Поскольку желудочный сок преобразует железо, поступающее из пищи, из трехвалентной формы в двухвалентную, подавление выработки кислоты с помощью ИПП или H2RA может потенциально привести к нарушению всасывания.

При отсутствии лечения дефицит железа может привести к анемии, астении и другим осложнениям.

В исследовании методом «случай-контроль», проведенном консорциумом Kaiser Permanente в Северной Калифорнии (KPNC), была показана повышенная связь между дефицитом железа и ИПП.

В частности, сообщалось, что в течение 2 или более лет ИПП имели атрибутивный риск (АР) от 48 до 71 случаев в течение 1000 пациенто-лет (ОШ 2,49, 95% ДИ, 2,35–2,64). Эта связь была еще более сильной с увеличением суточной дозы и продолжительности приема. Повышенный риск также выявили при использовании H2RA (ОШ 1,58; 95% ДИ 1,46–1,71).

Открыть другие разделы обзора в Системе Консилиум

Инфекции Salmonella и Campylobacter

Инфекции C. difficile

Почечная недостаточность

Инфаркт миокарда

Оценка относительного и абсолютного риска побочных эффектов применения ингибиторов протонной помпы

Заключение

Рекомендации по теме
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для provrach.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.