Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Инструкция по снижению медицинских ошибок в отделении

  • 6 июня 2019
  • 22
  • Средний балл: 0 из 5
главный врач стационара

Алгоритм по стандартам JCI, который поможет снизить риски медицинских ошибок в отделении

Инструкция по снижению медицинских ошибок в отделенииКлиника «Медицина» первая в России перестроила работу по алгоритму, который позволяет снизить риски медицинских ошибок. Медорганизация аккредитована по JCI.

В статье описали алгоритм по стандартам JCI, который поможет снизить риски медицинских ошибок в клинике, на примерах объяснили, как внедрить систему в практику, поделились образцами документов.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Как назначить ответственного за сбор сообщений

Выберите ответственного, который будет собирать информацию о произошедших и потенциальных ошибках.

В клинике «Медицина» за эту работу отвечает представитель по качеству. Он регистрирует сообщения, смотрит, кто информирует — врачи, медсестры или завотделениями, как меняется динамика отчетов, суммирует ошибки. Обучает заведующих, как анализировать потенциальный риск ошибки. Для врачей и медсестер читает лекции о снижении дефектов качества.

Также мы создали Комитет по работе с медицинскими ошибками. Заседания с разбором сообщений проводим раз в квартал.

Инструкция по снижению медицинских ошибок в отделении

Скачать образец положения

Как установить способ регистрации ошибок

Сделайте регистрацию ошибок удобной для сотрудников. Например, разработайте бумажные формы. Разместите бланки в приемной главного врача и главной медсестры. Кроме того, наши сотрудники могут сообщать об ошибках в электронном виде — на внутреннем портале медорганизации. В клинике «Медицина» компьютеры есть на каждом рабочем столе.

Образец заполнения формы в программе

Посмотреть образец >>

Как проанализировать ошибки по методике RCА

Мы проводим анализ основной причины ошибки по методике RCА.

Получите ответы на три вопроса:

  1. Что случилось
  2. Почему случилось
  3. Что сделать, чтобы предотвратить повторение

Что случилось

Стандартизируйте форму сообщения об ошибках, чтобы в сообщении сотрудники отражали нужную для анализа информацию.

Почему случилось

Рассмотрите ошибку по модели 5 М:

1

M (man, человеческий фактор)

Ошибки, которые связаны с психологическим, физиологическим состоянием медработника, а также с вопросами квалификации и профессиональных навыков сотрудника.

2

M (machine, оборудование)

роблемы с обеспечением и исправностью оборудования.

3

M (medium, окружающая среда)

Факторы окружающей среды — погодные условия, освещение, форс-мажорные обстоятельства.

4

M (mission, миссия)

Степень сложности процесса для сотрудника, соответствие задачи квалификации, навыкам.

5

M (management, управление)

Дефекты из-за отсутствия инструкций, процедур, правил, стандартов, обучения и системы контроля.

Как предотвратить

Определите причиненный или возможный вред по методике RPN. Оцените по 10-балльной шкале:

  • вероятность возникновения ошибки, где 1 — почти никогда, а 10 — очень часто. Наивысший балл проставьте, когда дефект возникает в 25% случаев и чаще;
  • вероятность обнаружения ошибки (P), где 1 — почти никогда не обнаружат, а 10 — почти всегда обнаружат. Самый высокий балл присвойте, если проблему нельзя выявить до наступления последствий.
  • Последствия для пациента или персонала (N), где 1 — минимальные последствия, а 10 — возможный смертельный исход. Наивысший балл подойдет для случаев, в которых за последствия наступает юридическая ответственность.

Перемножьте значения R, P и N, чтобы узнать степень риска конкретного случая.

Посмотреть таблицу взаимосвязи степени риска ошибки с необходимыми мероприятиями.

Открыть таблицу >>

В полной версии статьи привели пример анализа ошибки, рассказали, как составить и выполнить план корректирующих действий, поделились обучающей презентацией, которая научит и поможет мотивировать персонал сообщать об ошибках.

Читать полную версию статьи >>



Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.