Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Помощь больным сахарным диабетом: клинические рекомендации

  • 21 июня 2019
  • 174

В мире сегодня наблюдается пандемия сахарного диабета – число заболевших стремительно растет, при этом возраст выявления болезни неуклонно снижается. Это требует от государства внедрения специальных программ по пропаганде ЗОЖ и профилактике сахарного диабета и связанных с ним заболеваний.

клинические рекомендации сахарный диабет 2019Сахарный диабет – тяжелое метаболическое заболевания, характеризующееся хронически повышенным уровнем глюкозы крови.

Это происходит либо в результате нарушения выработки инсулина поджелудочной железой, либо в результате нарушения действия инсулина, либо под влиянием обоих этих факторов.

Расскажем, что такое сахарный диабет, клинические рекомендации по которому помогают специалисту грамотно провести диагностику и назначить адекватное лечение, позволяющее значительно повысить качество жизни больного. 

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Коды сахарного диабета по МКБ-10

H36.0 Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3)

Сахарный диабет: клинические рекомендации

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете способствует повреждению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем – глаз, сердца, почек, нервов, кровеносных сосудов.

СД развивается при участии нескольких патогенетических процессов - от аутоиммунного повреждения β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие инсулинорезистентности периферических органов-мишеней.

Классификация СД

Выделяют две формы сахарного диабета:

1-й тип (развивается деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):
  • иммунноопосредованный;
  • идиопатический.

2-й тип (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

Мобильные технологии в лечении гестационного сахарного диабета. О системе дистанционного мониторинга, расскажем в журнале «Заместитель главного врача»

Другие типа сахарного диабета:

  1. Генетически обусловленные дефекты функции β-клеток.
  2. Генетически обусловленные дефекты действия инсулина.
  3. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
  4. Эндокринопатии.
  5. СД, спровоцированный приемом некоторых лекарственных или химических средств.
  6. Инфекционные патологии.
  7. Необычные формы иммуноопосредованного сахарного диабета.
  8. Другие генетически обусловленные синдромы, сочетающиеся с СД.
  9. Гестационный сахарный диабет (возникает у женщин в период беременности).

Признаки хронического повышения уровня глюкозы в крови:

  • обильное частое мочеиспускание;
  • постоянное чувство жажды;
  • потеря массы тела без целенаправленных усилий, иногда сочетающаяся в повышенным аппетитом;
  • низкая работоспособность, утомляемость, слабость;
  • зуд на коже и слизистых;
  • снижение остроты зрения;
  • замедление роста (у детей и подростков);
  • снижение иммунитета, восприимчивость к инфекциям.

Диагностика

Таблица. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

в цельной капиллярной крови

в венозной плазме

Норма

Натощак и

<5,6

<6,1

через 2 ч после ПГТТ

<7,8

<7,8

СД

Натощак**, или

через 2 ч после ПГТТ**, или

случайное определение***

≥6,1

≥7,0

≥11,1

≥11,1

≥11,1

≥11,1

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется) и через 2 ч после ПГТТ

<6,1

<7,0

≥7,8 < 11,1

≥7,8 < 11,1

Нарушенная гликемия натощак

Натощак и

через 2 ч после ПГТТ (если определяется)

> 5,6 <6,1

≥6,1 < 7,0

<7,8

<7,8

1 Кроме манифестного СД.

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

в цельной капиллярной крови

в венозной плазме

 

Норма у беременных

Натощак и

через 1 ч после ПГТТ, через 2 ч после ПГТТ

<5,1

 

<10,0

 

<8,5

 

ГСД

Натощак, или

через 1 ч после ПГТТ, или

через 2 ч после ПГТТ

> 5,1 < 7,0

 

>10,0

 

> 8,5 < 11,1

 

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

*** При наличии классических симптомов гипергликемии. ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест.

Натощак – после предварительного голодания не менее 8 и не более 14 часов.

Случайное – уровень сахара крови в любое время суток независимо от приема пищи.

Развернуть клинрекомендацию "Синдром диабетической стопы"

Клинические рекомендации по СД предписывают в случае сомнительных показателей глюкозы крови для уточнения диагноза назначать больному пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

Тест ПТТГ проводится в утренние часы натощак после трехдневного неограниченного питания и привычной физической активности.

Непосредственно перед сдачей анализа можно пить воду. Прием пищи вечером накануне должен содержать не менее 30 и не более 50 граммов углеводов.

После сдачи венозной крови пациент должен за пять минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г декстрозы, растворенных в 250-300 мл воды.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы или 1,925 г декстрозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курить. Через два часа осуществляется повторный забор крови.

Для профилактики гликолиза и недопущения некорректных результатов теста концентрация глюкозы определяется сразу после забора крови, или кровь помещается в центрифугу непосредственно после взятия. Кровь может храниться при температуре 0-4°С, также можно добавить в пробирку консервант.

Противопоказания к проведению ПТТГ:

  • любые острые заболевания или хронические патологии в стадии обострения;
  • прием препаратов, повышающих уровень глюкозы крови (эстрогенов, тиреоидных гормонов, клюкортикоидов, бета-адреноблокаторов).

С 2011 года для диагностики сахарного диабета используется определение концентрации такого показателя, как гликированный гемоглобин. Его диагностический критерий - не менее 6,5% (48 ммоль/моль), нормальное значение - до 6% (42 ммоль/моль).

Согласно клиническим рекомендациям, осложнения сахарного диабета, опасные для здоровья и жизни, могут быть следующими:

  • гипергликемия, сопровождающаяся кетоацидозом;
  • гиперосмолярный синдром;
  • лактат-ацидоз;
  • гипокликемия.

К хроническим осложнениям СД относятся:

  1. Ретинопатия с риском полной потери зрения.
  2. Нефропатия, переходящая в почечную недостаточность.
  3. Периферическая нейропатия с высоким риском образования язв нижних конечностей и ампутации, а также сустава Шарко.
  4. «диабетическая стопа» с риском развития гангрены.
  5. Автономная нейропатия, провоцирующая нарушения работы ЖКТ, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы, а также сексуальную дисфункцию у мужчин.

При сахарном диабете чрезвычайно высок риск атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и периферических сосудов, артериальной гипертензии, нарушения жирового обмена и стоматологических патологий.

Примеры формулировки диагноза:

СД 1-го типа (2-го типа), или СД вследствие... (указать причину), или ГСД.

Диабетические микроангиопатии:

  • ретинопатия (указать стадию на правом, на левом глазу); состояние после ЛКС или оперативного лечения (если проводились, указать год);
  • нефропатия (указать стадию ХБП и альбуминурии).
Диабетическая нейропатия (указать форму).
Синдром диабетической стопы (указать форму).
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию).
Диабетические макроангиопатии:
  • ИБС (указать форму);
  • цереброваскулярные заболевания (указать, какие);
  • заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию).

Сопутствующие заболевания, в том числе:

  • ожирение (указать степень);
  • АГ (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений);
  • дислипидемия;
  • ХСН (указать функциональный класс).

Принципы лечения диабетической нефропатии в зависимости от стадии хронической болезни почек в Системе Консилиум

Лечение

Лечение описано в клинических рекомендациях по сахарному диабету 2019 года. Терапия СД сегодня носит индивидуальный характер.

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от следующих факторов:

  • возраст больного;
  • прогнозируемая продолжительность жизни;
  • наличие тяжелых осложнений со стороны крупных сосудов;
  • риск развития тяжелой гипогликемии.

В связи с введением индивидуальных терапевтических целей использование таких понятий, как компенсация, субкомпенсация и декомпенсация в формулировке диагноза у взрослых больных не имеет смысла.

Диагностика СД 2 типа. Медицинские мероприятия, скачать таблицу в Системе Консилиум

осложнения сахарного диабета клинические рекомендации

Скачать таблицу полностью

Диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – это 95% всех случаев сахарного диабета. Сегодня данная патология опередила по распространённости даже такие тяжелые болезни, как ВИЧ и туберкулез. За последние 10 лет численность пациентов с диагностированным СД выросла в 2 раза.

В связи с этим со многих странах мира создаются национальные программы по профилактике и лечению диабета и его осложнений, которые включаются в состав государственных здравоохранительных программ. 

Клинические рекомендации-2019 по сахарному диабету рассматривают следующие направления терапии данного заболевания:

  • коррекция образа жизни, включающая пересмотр рациона питания и умеренные регулярные физические нагрузки;
  • прием сахароснижающих препаратов;
  • профилактика осложнений, контроль факторов риска (АД, хронические болезни почек и др.);
  • обучение пациентов, самоконтроль.

Терапия СД нацелена на нормализацию углеводного и жирового обменов, а также на снижение артериального давления.

Диетотерапия по клинической рекомендации

Коррекция рациона питания – важнейшая составляющая лечения сахарного диабета. Диеты следует придерживаться всем больным вне зависимости от приема сахароснижающих препаратов.

При этом пациентам с нормальным весом нет необходимости ограничивать калорийность своего суточного меню.

Рекомендации по питанию:

  1. При избыточной массе тела обязательным условием является постепенное похудение на 5-7% от исходной массы тела в течение полугода-года; это достигается дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки для мужчин и 1200 ккал в сутки для женщин.
  2. Следует максимально ограничить простые углеводы и жиры, рекомендуется придерживаться так называемой «средиземноморской» диеты с обилием зелени, овощей, рыбы.
  3. Категорически запрещено голодать.
  4. Пациентам с СД 1 типа, использующих инсулин короткого действия, показан контроль содержания углеводов по системе ХЕ.
  5. Можно изредка употреблять в пищу некалорийные заменители сахара.
  6. Рекомендуется включать в ежедневное меню продукты, богатые пищевыми волокнами (цельное зерно, зелень, овощи, отруби) и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла в небольшом количестве).
  7. Необходимо ограничивать прием насыщенных жиров (их должно быть не больше 7% от общего калоража), транс-жиров.
  8. Употребление спиртного возможно в количестве не более 1 условной единицы в сутки для женщин и 2 условных единиц для мужчин (1 условная единица = 15 грамм чистого этилового спирта), при условии, что у больного нет панкреатита, нейропатии, гипертриглицеридемии, алкоголизма.
  9. Не рекомендуется прием витаминов С и Д в качестве антиоксидантов в связи с тем, что отдаленные результаты их приема не изучены.

Стандарт первичной мед помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете, смотрите в Системе Консилиум.

Рекомендации по физической активности

Физические нагрузки способны нормализовать углеводный обмен. Также они способствуют похудению и удержанию нормального веса.

Клинические рекомендации по сахарному диабету 2 типа советуют ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (50–70 % от максимальной ЧСС) не менее 150 минут в неделю.

Слишком интенсивные или длительные физнагрузки могут спровоцировать острую или отсроченную гипогликемию, поэтому пациентам рекомендовано оптимизировать прием антигипергликемических средств перед нагрузками. При сахаре крови выше 13 ммоль/л физические нагрузки запрещены.

В основе лечения СД 2 типа лежит:

  • коррекция образа жизни, а именно – пересмотр рациона питания и повышение физической активности человека;
  • стратификация тактики терапии в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, выявленного при постановке диагноза;
  • контроль эффективности сахароснижающей терапии по уровню гликированного гемоглобина осуществляется каждые 3 месяца;
  • оценка темпов снижения гликированного гемоглобина;
  • изменение сахароснижающей терапии при ее неэффективности (при отсутствии достижения индивидуальных целей гликированного гемоглобина) выполняется не позднее чем через полгода.

Инсулинотерапия при СД 2 типа

Показания к назначению инъекций инсулина при впервые выявленном СД 2 типа:

  • уровень гликированного гемоглобина более 9% в сочетании с выраженной клинической симптоматикой декомпенсации;
  • отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;
  • наличие противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
  • кетоацидоз;
  • необходимость проведения операции, острые интеркуррентные состояния и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Осложнения при СД: клинрекомендации

Самые тяжелые и опасные осложнения СД, приводящие к инвалидности и смерти больного – это системные поражения сосудов:

  1. Нефропатия.
  2. Ретинопатия.
  3. Поражение коронарных сосудов.
  4. Поражение сосудов головного мозга.
  5. Поражение периферических сосудов нижних конечностей.

Развернуть клинрекомендацию "Инсулинзависимый СД с осложнениями"

Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа:

  • возраст 45 лет и более;
  • лишний вес, ожирение;
  • отягощенная наследственность по СД;
  • малоподвижный образ жизни;
  • нарушенная гликемия на голодный желудок, нарушенная толерантность к глюкозе;
  • гестационный диабет, крупный плод в анамнезе;
  • артериальная гипертония;
  • высокий уровень холестерина крови;
  • синдром поликистозных яичников;
  • наличие заболеваний сердца и сосудов.

Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.