Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита

3 июля 2019
572
Средний балл: 0 из 5

Ревматоидный артрит – тяжелое аутоиммунное заболевание суставов. Клинические рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике.

Лечение ревматоидного артритаРевматоидный артрит – ревматическое аутоиммунное заболевание, предпосылки которого остаются неизвестными современной медицине.

Патология проявляется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

Все это зачастую становится причиной ранней инвалидности и сокращения продолжительности жизни больных.

Диагнозы РА по классификации МКБ-10:

  1. M05 Серопозитивный ревматоидный артрит

  2. M06 Другие ревматоидные артриты

Рассмотрим, что такое ревматоидный артрит, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту были приняты Российской Ассоциацией ревматологов в 2018 году. Они будут действительны еще в течение 4 лет.

Разработана следующая клиническая классификация РА:
  1. Ревматоидный артрит серопозитивный.
  2. Ревматоидный артрит серонегативный.
  3. Ревматоидный артрит вероятный.
  4. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти;
    • Болезнь Стилла взрослых.

Серопозитивность и серонегативность ревматоидного артрита зависит от обнаружения ревматоидного фактора и/или антитела циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ), для выявления которых применяются стандартизированные лабораторные методики.

Классификационные критерии ревматоидного артрита, таблица в Системе Консилиум.

Ревматоидный артрит клинические рекомендации 2017

Скачать таблицу

Диагностика по клинрекомендациям

Манифестация заболевания вариативна. Чаще всего оно начинается с полиартрита, в более редких случаях признаки артрита могут быть умеренными, однако преобладают следующие симптомы:

  • боли и скованность в суставах,
  • ухудшение общего состояния;
  • слабость, утомляемость;
  • потеря веса;
  • повышение температуры до субфебрильных значений;
  • увеличение лимфатических узлов.

Все это может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Согласно клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту 2017 и 2018 годов, всем больным с этим заболеванием или подозрением на него показан общетерапевтический осмотр, позволяющий выявить патологические состояния:

  • кожи;
  • ЖКТ;
  • мышечного корсета;
  • бронхолегочной системы;
  • сердечно-сосудистой системы;
  • мочевыделительной системы;
  • эндокринной системы.

Оценка внешнего вида больного позволяет выявить:

  1. Дефицит массы тела.
  2. Гипергидроз.
  3. Генерализованную амиотрофию.
  4. Воспаление слизистой оболочки глаз.
  5. Лимфаденит, лимфаденопатию.
  6. Патологии кожи - ревматоидные узелки, утолщение, гипотрофию.
  7. Дигитальный артериит, иногда с развитием гангрены пальцев.
  8. Микроинфаркты в области ложа ногтей.

Ревматоидный артрит характеризуется симметричным множественным поражением мелких суставов стоп и кистей.

При остром начале и активном воспалении околосуставной остеопороз и единичные кисты выявляются в течение месяца с начала патологического процесса, в то время как множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии выявляются лишь через 3-6 месяцев от начала заболевания, особенно при отсутствии терапевтических мероприятий.

Оценка активности ревматоидного артрита, скачайте методы определения в Системе Консилиум.

Лечение

Лечение РА направлено на достижение стойкой ремиссии снижение активности заболевания. Это позволяет стабилизировать функциональные возможности больного, сохранить качество его жизни и трудоспособность.

На сегодняшний день стратегия лечения ревматоидного артрита основана на принципах «Лечения до достижения цели».

Это предполагает:

  • активное использование противовоспалительных препаратов с момента диагностирования;
  • частый и объективный контроль состояния больного;
  • коррекцию схемы терапии ожидаемого ответа вплоть до достижения целей лечения;
  • постоянное динамическое наблюдение.

Лечение пациентов с РА проводит врач-ревматолог или врач-терапевт (в порядке исключения). Основа терапии – использование противовоспалительных средств.

Использование противоревматических препаратов связано с частым развитием нежелательных побочных эффектов, ухудшающих течение болезни, а потому требующих скорейшего выявления и корректировки.

Медикаментозная терапия предполагает использование следующих препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • глюкокортикоиды (ГК);
  • базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Прием БПВП пациентами с РА, имеющими онкологические патологии и проходящими курс химио- или радиотерапии, крайне нежелателен.

Исключение составляют препараты на основе гидроксихлорохина и сульфасалазина. Лечение таких больных проводится при консультативной поддержке врача-онколога.

Памятка пациентам: артрит ревматоидный, в Системе Консилиум

Не рекомендован прием базисных противовоспалительных средств больными с РА, ранее перенесшими немеланомный рак кожи или имеющими солидные опухоли в анамнезе. Генно-инженерные биологические препараты в этом случае должны применяться с большой осторожностью.

Нежелателен также прием гидроксихлорохина, сульфасалазина, ритуксимаба, ингибиторов ФНО-а у пациентов с ревматоидным артритом, имеющих в анамнезе лимфопролиферативные заболевания – хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, внекостномозговые опухоли и др. Другие БПВП и генно-инженерные биопрепараты таким больным назначаются с осторожностью.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Побочные эффекты лечения генно-инженерными биологическими препаратами

Терапия ГИБП является достаточно безопасным методом лечения, хотя в ряде случаев возможны различные нежелательные (вплоть до тяжелых) реакции, требующие тщательного наблюдения – системные иммунные реакции, реакции гиперчувствительности (включая анафилаксии), тяжелые инфекции (включая скрытую туберкулезную инфекцию), а также местные реакции при подкожном введении препарата.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания в Системе Консилиум.

Клинические рекомендации ревматоидный артрит 2018

Скачать таблицу

Тактика лечения после достижения ремиссии

Постепенное тщательно контролируемое снижение дозы или отмена ГИБП возможны в случае достижения стойкой ремиссии после отмены глюкокортикоидов или продолжении их приема в дозе менее 5 мг в сутки.

Отмена генно-инженерных препаратов более вероятна у больных с ранним РФ/АЦЦП негативным вариантом ревматоидного артрита.

Согласно клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту 2018 года, поддержание ремиссии после отмены ГИБП требует проведения терапии метотрексатом (в том числе подкожной формы данного препарата).

В некоторых случаях на фоне отмена или уменьшения дозировки генно-инженерных биопрепаратов у больного развивается обострение, что требует немедленного повторного назначения тех же или других ГИБП.

Как правило, эта мера приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов.

Обострение на фоне отмены ГИБП или снижения их дозы чаще всего развивается при развернутом РФ/АЦЦП позитивном варианте ревматоидного артрита.

Лечащий врач должен рассмотреть возможность уменьшения дозы или отмены стандартных базисных противовоспалительных средств при достижении длительной стойкой ремиссии после завершения лечения генно-инженерными препаратами.

У больных с развернутой формой заболевания отмена базисных препаратов обычно провоцирует обострение, а потому не рекомендуется.

Хирургическое лечение

Хирургические лечение ревматоидного артрита проводится в травматолого-ортопедическом стационаре.

Показания к нему:

  1. Синовит, устойчивый к медикаментозному лечению.
  2. Деформации суставов, нарушение их функций.
  3. Хронический болевой синдром.

Разновидности хирургического лечения:

  • артроскопическая и открытая синовэктомия;
  • дебридмент;
  • остеотомия;
  • остеопластика;
  • эндопротезирование суставов.

Оперативное вмешательство приводит к улучшению функциональных способностей больного в среднесрочной перспективе.

В периоперационном периоде пациентам с ревматоидным артритом показано лечение цитостатиками, в частности, метотрексатом.

Его отмена может спровоцировать обострение РА в послеоперационном периоде и значительно ухудшить итоги проведенного вмешательства. Противопоказанием к применению метотрексата является лишь наличие тяжелых почечных патологий у больного.

Перед операцией лечение генно-инженерными биопрепаратами прерывается на время, зависящее от их фармакокинетических свойств.

Срок прекращения лечения зависитот:

  • периода полувыведения препаратов – в 3–5 раз больше периода их полужизни;
  • индивидуальных особенностей пациента;
  • характера предстоящей операции.

Терапия возобновляется, если отсутствуют сведения о наличии инфекции, а операционная раневая поверхность заживает и находится в удовлетворительном состоянии.

Гормональная терапия продолжается в послеоперационном периоде в прежней дозировке. В день операции больному с ревматоидным артритом показано назначение заместительной терапии (в/в вливания гидрокортизона 25–100 мг или 6-МПРЕД – 5–30 мг в зависимости от тяжести вмешательства).

Диспансерное наблюдение пациентов с ревматоидным артритом, скачайте алгоритм в Системе Консилиум.

Анализ крови

Реабилитация

ЛФК назначается больному сначала под руководством инструктора, затем он может заниматься ей дома с профессиональной поддержкой.

Пациенту РА с момента установления диагноза показаны умеренные силовые нагрузки, а также комплексы упражнений для повышения ловкости и развития моторики кистей.

Динамические, силовые и аэробные нагрузки с учетом потребностей и возможностей пациента развивают мышечную силу, аэробные возможности, способствуют улучшению настроения, психологического состоянияв целом, а также общего физического статуса без усиления активности заболевания и деструкции суставов в краткосрочной перспективе.

При ограничении функций суставов больным показана эрготерапия, дополняющая лечение медикаментами. Он способствует повышению функционального и психологического статусов, повышает «самоэффективность» и уровень бытовой активности, адаптацию в социальной и профессиональной сфере.

Пациентам с деформацией суставов стоп показано ношение ортопедической обуви и стелек. Для снятия боли, повышения функционального статуса и «самоэффективности» больным с ревматоидным артритом рекомендовано бальнеологической лечение.

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации РА, в Системе Консилиум.

Профилактика

Всем больным РА показаны:

  1. Регулярные физические нагрузки.
  2. Отказ от вредных привычек.
  3. Регулярный контроль веса.
  4. Тщательная гигиена полости рта.
  5. Устранение факторов, способных вызвать обострение процесса (стрессы, инфекции и др.).

Первичной профилактики ревматоидного артрита не существует. Табакокурение, избыточная масса тела и пародонтит относятся к факторам риска развития и прогрессирования заболевания, снижения эффективности медикаментозного лечения и увеличения смертности, в том числе вызванной болезнями сердца и сосудов.

Регулярные занятия лечебной физкультурой улучшают функциональный статус и способствует сохранению способности пациентов трудиться.

Пациенты с ревматоидным артритом находятся на постоянном диспансерном учете врача-ревматолога, который осуществляет мониторинг активности заболевания, эффективности и переносимости лечения, оценивает прогрессирование деструкции суставов и при необходимости корректирует терапевтическую схему.

Оценка эффективности лечения с использованием стандартизированных индексов проводится до достижения ремиссии – не реже раза в три месяца, а при достижении стойкой ремиссии – раз в полгода.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×

Семинар

Как удержать медработников: зарплаты, следственный комитет, жалобы пациентов

  Участвовать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Заместитель главного врача»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Консилиум»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.