Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Клинические рекомендации по диагностике и лечению инфаркта миокарда

  • 25 июля 2019
  • 155

Инфаркт миокарда – одно из тяжелейших осложнений ишемии сердца, смертность от которого еще несколько десятилетий назад была очень высока.

острый инфаркт миокардаСегодня развитие медицины и фармакологии позволило снизить эти показатели, однако данное заболевание продолжает стремительно «молодеть».

Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается тогда, когда доказан некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения кровообращения в ней.

В половине случаев ИМ является первым клиническим проявлением не выявленной ранее ишемической болезни сердца.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

чрескожное коронарное вмешательствоКоды ИМ по МКБ-10

  1. I21 Острый инфаркт миокарда
  2. I22 Повторный инфаркт миокарда
  3. I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
  4. I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца
Рассмотрим подробнее инфаркт миокарда, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда составлены Обществом специалистов по неотложной кардиологии.

Они касаются пациентов взрослого возраста и подлежат пересмотру 1 раз в 3 года.

Осложнения

Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

  • застой в малом круге кровообращения;
  • нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
  • кардиогенный шок;
  • отек легких.

При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

клинические рекомендации инфаркт миокарда 2019Скачать документ

Острый ИМ

Острый коронарный синдром –состояние, означающее период обострения ИБС, когда любая группа симптомов дает основания заподозрить острый инфаркт или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» включает в себя следующие понятия:

  1. Острый инфаркт миокарда.
  2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).
  3. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST).
  4. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам.
  5. Нестабильная стенокардия.

Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда обнаружилось, что решение об использовании некоторых методов лечения должно приниматься как можно быстрее, часто ее до того, как установлен диагноз «острый инфаркт».

Доказано, что характер и срочность терапевтических мероприятий, направленных на восстановление коронарного кровотока, зависит от положения сегмента ST к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его смещении вверх больному показана коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна тромболитическая терапия.

Восстановление коронарного кровотока при ОКСп ST проводится немедленно.

Подъем сегмента STчаще всего происходит из-за трансмуральной ишемии сердечной мышцы при полной непроходимости одной из коронарных артерий. В этих случаях, как правило, возникает инфаркт миокарда, обозначающийся как ИМпST.

ОКСпST ЭКГ, как правило, является следствием окклюзирующего тромбоза коронарной артерии.

Тромб образуется на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большой липидное ядро, истонченную оболочку, и богатой различными воспалительными элементами.

Также возможно возникновение окклюзирующего тромба на дефекте (эрозии) эндотелия коронарной артерии над антриовентрикулярной блокадой.

Чаще всего непроходимость возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии.

Однако при обширном инфаркте миокарда не всегда в ранние сроки заболевания отмечается стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Диагностика заболевания

При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестические данные, наличие факторов риска ишемии сердца, особенности острых симптомов заболевания, характер изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) сведения о локальной сократительной функции желудочков.

Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования.

Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

Характерные симптомы ИМ:

  • чувство давления и сжатия за грудиной;
  • боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
  • характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
  • боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
  • боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
  • болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
  • боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.

Критерии острого ИМ, скачайте в Системе Консилиум

Атипичные формы ИМ с понижением ST:

  • абдоминальная;
  • астматическая;
  • аритмическая;
  • цереброваскулярная;
  • малосимптомная (безболевая).

Лечение по клинрекам

Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея.

Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу.

Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.

Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.

Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина.

Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.

Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.

Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум

инфаркт миокарда клинические рекомендации 2019Скачать документ

Клинические рекомендации по лечению инфаркта миокарда гласят, что в терапии данного заболевания очень важна своевременная антитромботическая терапия, а именно – неопределенно долгое использование ацетилсалициловой кислоты (если нет противопоказаний).

Для получения быстрого эффекта оправдано использование однократной нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты 250 мг (150 мг внутривенно), а также сочетание ацетилсалициловой кислоты с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (если не планируется срочная операция коронарного шунтирования и при отсутствии противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).

Также при отсутствии противопоказаний и при планировании первичного чрескожного коронарного вмешательства к ацетилсалициловой кислоте добавляется Тикагрелор.

Перейти на прием этого препарата можно и пациента, ранее получавшим Клопидогрел. Применение Тикагрелоране исключает возможность использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.

При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты и Тикагрелора перед коронарным шунтированием и другими крупными вмешательствами последний отменяется за 5-7 дней, кроме тех случаев, когда опасность отказа от срочной операции превосходит риск кровотечения.

Клопидогрел в комплексе с ацетилсалициловой кислотой назначается больным, которые не могут принимать Тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов.

Данный препарат может использоваться вместо ацетилсалициловой кислоты, когда ее использованиене представляется возможным из-за аллергии или выраженного расстройства функции ЖКТ в ответ на прием препарата.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарта 2019 года требуют продолжать двойную антитромбоцитарную терапию в течение года независимо от тактики лечения и типа установленного стента (при отсутствии противопоказаний).

В частности, эта мера показана конкретным больным, имеющим высокий риск тромботических осложнений и низкий риск кровотечений.

Минимальная длительность двойной антитромботической терапии:

  • после установки голометаллического стента – 1 месяц;
  • после установки стента, выделяющего лекарственный препарат – 3-6 месяцев.

Больным, находящимся на двойной антитромботической терапии и имеющим высокий риск развития кровотечения их ЖКТ, показаны ингибиторы протонного насоса.

При чрескожном коронарном вмешательстве и широком применении ДАТТ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого риска их развития назначаются ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.

В случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство может быть проведено в течение 2 часов с момента обращения за медицинской помощью, оно предпочтительнее тромболитической терапии.

При этом должно использоваться сочетание ацетилсалициловой кислоты, блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелор или Клопидогрел) и внутривенного введения антикоагулянта. В ряде случаев показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов.

Больным с тяжелой острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии.

При первичном чрескожном вмешательстве достаточно провести операцию на инфаркт-связанном сосуде. Это не касается больных с кардиогенным шоком и сохранением ишемии после вмешательства на стенозе, который спровоцировал инфаркт.

Некоторым гемодинамически стабильным больным с многососудистым поражением либо во время первичного ЧКВ, либо в качестве планового поэтапного вмешательства показано ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда утверждают, что рутинная аспирация тромба нежелательна.

Тромболизис при отсутствии противопоказаний должен начинаться в течение получаса с момента контакта больного с медицинским работником.

Данная процедура абсолютно противопоказана при:

  • ранее перенесенное ОНМК неясного происхождения или геморрагический инсульт;
  • ишемический инсульт в течение полугода;
  • травмы и опухоли центральной нервной системы;
  • ЧМТ или операция в течение 21 дня до госпитализации;
  • кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца;
  • геморрагический диатез;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинного мозга и др.) в течение предыдущих суток.

Относительные противопоказания к тромболизису:

  • ТИА в предыдущие полгода;
  • артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
  • тяжелые патологии печени;
  • инфекционный эндокардит;
  • перенесенная длительная СЛР;
  • беременность и первая неделя послеродового периода;
  • введение стрептокиназы более 5 дней назад или аллергия на нее;
  • язвенная болезнь в остром периоде;
  • прием антикоагулянтов непрямого действия. 

Клинические рекомендации по осложнениям инфаркта миокарда гласят, что при тромболитической терапии фибринолитик должен использоваться в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, Клопидогрелом и внутривенным антикоагулянтом.

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации инфаркта в Системе Консилиум

пациентов с имспstСкачать документ

Реабилитация

Больные с ИМ включаются в программы вторичной профилактики и реабилитации. Адекватно составленная программа повышает приверженность больного к медикаментозному лечению и пересмотру образа жизни, включающему правильное питание, отказ от пагубных привычек и регулярную физическую активность.

Программа реабилитации по возможность должна включать в себя кардионагрузки 3 раза в неделю по полчаса. Пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, нужно активно стимулировать к выполнению реабилитационных программ с нагрузками малой интенсивности.

Профилактика ИМ включает в себя:

  • коррекцию факторов риска;
  • изменение поведения в сторону ЗОЖ;
  • отказ от табакокурения и спиртного;
  • постоянный (чаще всего пожизненный) прием нескольких групп медикаментов.

Смотреть список литературы

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.