Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Хроническая почечная недостаточность

  • 31 июля 2019
  • 83

Хроническая болезнь почек является финальным итогом многих почечных болезней – от пиелонефрита до мочекаменной болезни.

хбп клинические рекомендацииХроническая почечная недостаточность – это нарушение всех почечных функций, приводящее к расстройству водного, электролитного, азотистого и других разновидностей обмена.

Чаще всего данное состояние является конечным итогом хронических патологий почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаз, нефрит, поликистоз почки) и некоторых системных заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет).

Рассмотрим подробно ХБП – клинические рекомендации по ее диагностике, лечению и реабилитации.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Что такое хроническая почечная недостаточность

ХПН – это патология, характеризующаяся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более трех месяцев подряд в результате постоянного негативного воздействия как ренальных, так и экстраренальных повреждающих факторов.

Причины и факторы риска

Хроническая болезнь почек рассматривается в качестве синдрома и отражает прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза.

Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации в Системе Консилиум.

Сегодня выделены основные факторы риска развития хронической почечной недостаточности.

Они подразделяются на:

  • предрасполагающие:
    • возраст;
    • наследственность;
  • инициирующие:
    • артериальная гипертония;
    • сахарный диабет;
    • аутоиммунные патологии;
    • системные инфекции;
    • инфекции мочеполовой системы;
    • МКБ;
    • состояния, вызывающие обструкцию мочевыводящих путей;
    • прием лекарственных средств, оказывающих нефротоксическое действие;
  • факторы прогрессирования:
    • табакокурение;
    • повышенный уровень глюкозы крови;
    • нарушение жирового обмена, высокий уровень холестерина в крови;
    • наличие белка в моче.

Стратификация стадий хронической болезни почек по скорости клубочковой фильтрации, скачайте в Системе Консилиум

хбп клинические рекомендацииСкачать документ

К хронической болезни почек приводят:

  1. Патологии почечных клубочков, канальцев и интерстиция (пиелонефрит, гломерулонефрит.
  2. Болезни соединительной ткани (СКВ, узелковый полиартериит, системная склеродермия, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера).
  3. Метаболические заболевания (сахарный диабет, подагра, гипероксалурия, амилоидоз).
  4. Врожденные почечные патологии (поликистоз, синдром Фалькони, гипоплазия почек).
  5. Первичные сосудистые поражения (артериальная гипертония, стеноз почечных артерий).
  6. Обструктивные нефропатии (МКБ, опухоли).
  7. Медикаментозные поражения почек (ненаркотические обезболивающие средства, НПВС и др.).
  8. Токсические нефропатии, развившиеся в результате отравления солями тяжелых металлов или алкоголем.

Кроме того, определенное влияние на здоровье почек могут оказывать такие факторы, как экологическое состояние местности, климат, характер питания, генетика популяции, различные инфекции.

Распространенность

Хроническая почечная недостаточность очень распространена в обществе наряду с такими патологиями, как СД, АГ, ожирение и метаболический синдром.

При этом как минимум у каждого десятого представителя популяции выявляются симптомы повреждения почек и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Хроническая болезнь бочек диагностируется у трети больных с сердечной недостаточностью. Снижение почечной функции имеется, по статистике, более чем у 35% представителей старшего поколения и 16% лиц среднего возраста (при наличии болезней сосудов и сердца этот показатель увеличивается до 26%).

Хроническая болезнь почек диагностируется, если скорость клубочковой фильтрации составляет менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью три месяца и более с наличием повреждения почек или без него.

Под повреждением почки понимаются ее структурные и функциональные дефекты, выявленные по результатам ОАК, ОАМ или в ходе визуального исследования.

Стадии 3-5 ХБП соответствуют определению ХПН, при этом стадия 5 говорит о наступлении терминальной почечной недостаточности – уремии (аутоинтоксикации).

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек

хпн клинические рекомендации 2019Скачать документ

Соответствие кодировке МКБ-10

Хроническая болезнь почек помечается следующими кодами МКБ-10:

  • С1 – N18.1
  • С2 – N18.2
  • С3а, С3б – N18.3
  • С4 – N18.4
  • С5 – N18.5

Данные кодировки позволяют внедрить диагноз «хроническая болезнь почек» в практику медицинского статистического учета, использующую МКБ-10 для кодировки заболеваний.

Показания к консультации нефролога

Если имеется хотя бы один фактор риска развития хронической болезни почек, клинические рекомендации предписывают пациенту раз в год посещать врача-нефролога и проходить обследования на предмет определения скорости клубочковой фильтрации, а также уровня протеинурии и альбуминурии.

Основными показаниями к консультации нефролога являются:

  • наличие протеинурии, альбуминурии – 30 мг в сутки и более;
  • наличие эритроцитов в моче;
  • снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2;
  • повышение показателей креатинина или мочевины крови;
  • артериальная гипертензия, впервые диагностированная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет;
  • артериальная гипертензия, устойчивая к лекарственному воздействию;
  • расстройство концентрационной функции почек, канальцевые расстройства (ночные походы в туалет, обильные мочеиспускания, стойкая депрессия удельного веса мочи, наличие глюкозы в моче при нормальном уровне глюкозы крови);
  • резистентный рахит у детей, сопровождающийся задержкой физического развития;
  • синдром Фанкони и другие тубулопатии.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Задачи нефрологического обследования

Нефрологическое обследование призвано решать следующие задачи:

  • установка диагноза соответственно нозологической классификации, уточнение стадии хронической болезни почек;
  • выявление возможных осложнений;
  • выявление сопутствующих хронических патологий;
  • оценка потенциальных факторов риска развития и прогрессирования хронической почечной болезни;
  • оценка общего и почечного прогноза, скорости дальнейшего прогрессирования патологии и риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
  • выявление лиц с угрозой развития терминальной почечной недостаточности, постановка их на учет в центре диализа;
  • разработка терапевтической тактики;
  • предоставление больному рекомендаций по питанию и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования болезни почек и сердечно-сосудистой системы;
  • определение тактики и частоты дальнейших нефрологических обследований.

Факторы риска развития хронической болезни почек, полная информация в Системе Консилиум.

Алгоритм выявления заболевания

Клинические рекомендации по хронической болезни почек 2019 года предписывают ставить диагноз на основании следующих критериев:

  • обнаружение любых маркеров повреждения почек, подтвержденных в течение 3-х месяцев;
  • обнаружение маркеров необратимых изменений структуры почки, выявленных однократно при морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
  • снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев независимо от наличия других признаков повреждения ткани почки.

Для диагностики хронической почечной болезни достаточно однократное исследование, если оно прямо указывает на необратимые изменения в структуре почки.

Консервативное лечение

Тактика лечения хронической болезни почек, согласно клиническим рекомендациям по ХПН, включает в себя следующие этапы:

  • терапия основного заболевания, спровоцировавшего расстройство функции почек;
  • предупреждение или замедление прогрессирования патологического процесса;
  • профилактика болезней сердца и сосудов, ассоциированных с ХБП;
  • выбор заместительной почечной терапии, подготовка к ней.

Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от ее стадии в Системе Консилиум.

клинические рекомендации по хбпСкачать документ

Сегодня выделяют методы профилактики, лекарственного и нелекарственного воздействия, имеющие двойной положительный эффект – как ренопротективный, так и кардиопротективный, что особенно важно для больных хронической почечной болезнью.

К ним относят:

  • диету с пониженным содержанием соли;
  • отказ от курения;
  • контроль массы тела;
  • коррекцию нарушений углеводного обмена;
  • прием препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему, статинов, антагонистов кальция, средств, улучшающими микроциркуляцию.

Согласно клиническим рекомендациям по хронической почечной недостаточности, эффективность новейших терапевтических методик следует оценивать исходя из их влияния на комбинированный исход, включающий развитие терминальной почечной недостаточности и осложнений со стороны сердца и сосудов.

Снижение почечной функции способствует возникновению целого ряда факторов сердечно-сосудистого риска и усиливает их влияние на общий прогноз.

Однако меры, направленные на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, должны учитывать особенности пациентов с ХПБ 3-5 стадии.

Так, опасна диета с высоким содержанием калия, повышается риск ССО при приеме ингибиторов АПФ и других средств, подавляющих РААС, а тиазидные мочегонные препараты не только не приносят желаемого эффекта, но и повышают риск побочных явлений.

Однако основополагающую роль играет замедление прогрессирования почечной дисфункции – это важнейшая мера, направленная на защиту сердца и сосудов, так как риск ССО возрастает на каждой последующей стадии ХБП еще задолго до терминальной почечной недостаточности.

Клинические рекомендации по ХПН 2019 года советуют использовать препараты с двойным действием, направленным на защиту почек и сердца. При этом задачи ренопротекции являются приоритетными.

Контроль артериального давления

Повышенное артериальное давление тесно связано с хронической патологией почек по принципу замкнутого круга.

Доказано, что артериальная гипертензия негативно влияет не только на риск сердечно-сосудистых осложнений, но и на скорость прогрессирования хронической почечной болезни. В связи с этим становится понятно, что снижение АД до общепопуляционной нормы ниже 140/90 мм рт. ст. необходимо. 

При оптимальной альбуминурии рекомендуется держать АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., а при более выраженной альбуминурии и протеинурии - на уровне ниже 130/80 мм рт. ст.

Однако нужно помнить, что снижение артериального давления до более низких значений (менее 110 мм рт. ст.) неблагоприятно сказывается на скорости прогрессирования ХБП. Скорее всего, это связано с ишемическим повреждением почек в условиях гипотонии.

Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции артериальной гипертензии у больных с хронической болезнью почек

сердечно сосудистого рискаСкачать документ

Питание

Существует много вариантов диет с ограничением поступления белка, назначаемых больным ХБП на додиализных стадиях, однако их результаты с точки зрения замедления прогрессирования почечной патологии не совсем однозначны.

Последние данные, тем не менее, свидетельствуют о том, что ограничение белка в меню при хронической болезни почек действительно оказывает умеренный положительный эффект на прогноз.

Однако у детей с данной патологией уровень белка должен соответствовать возрастной норме, так как его сокращение негативно сказывается на росте и физическом развитии. Исключения составляют только случаи тяжелой гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Стационарное обследование

Плановая

Экстренная

  • олигурия (сокращение суточного количества мочи до 500 мл и менее);
  • анурия (полное отсутствие мочеиспускания);
  • прогрессирование снижения почечной функции;
  • первично выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови >250 мкмоль/л для мужчин и >200 мкмоль/л для женщин;
  • нефротический синдром;
  • первично выявленный выраженный мочевой синдром

С диагностическими целями:

  • пациенты с 1-3 стадией ХБП:
  • биопсия почки с целью верификации диагноза и выбора терапевтической тактики;
  • пациенты с 4-5 стадией ХБП:
  • создание постоянного сосудистого доступа для диализотерапии;
  • подбор программы заместительной терапии;
  • подготовка к операции по пересадке почки;
  • синдром белково-энергетической недостаточности;
  • хронические патологии в стадии обострения и декомпенсации
  • декомпенсация СН при уремии;
  • нарушения электролитного баланса;
  • декомпенсация ХПН, уремическая кома;
  • неконтролируемая АГ;
  • тяжелая прогрессирующая анемия;
  • осложнения перитонеального доступа и функционирующей АВФ (кровотечение, инфекция);
  • иные осложнения, требующие экстренного лечения в стационаре

Реабилитация

У больных ХБП постепенно происходит снижение почечной функции с постепенным развитием хронической почечной недостаточности.

Нужно сказать, что методы терапевтического воздействия при данном состоянии сильно ограничены. Клинические рекомендации по ХПН предписывают в этом случае проведение заместительной почечной терапии.

Поскольку данное состояние чаще всего развивается у пожилых людей, обязательно нужно учитывать наличие сердечной патологии, артериальной гипертензии и сахарного диабета как наиболее распространённых заболеваний в этой возрастной группе. 

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.