Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации

  • 9 августа 2019
  • 25

Тромбоэмболия легочной артерии – тяжелейшее состояние, которое сложно поддается диагностике, поэтому смертность от нее остается крайне высокой во всем мире.

тромбоэмболия легочной артерии клинические рекомендацииТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии – серьезнейшая патология, приводящая к стремительному развитию острой сердечной и дыхательной недостаточности, которые, в свою очередь, являются причиной смерти пациента.

Проблема ТЕЛА остро стоит в современной клинической практике, во многом из-за того, что ее своевременная диагностика достаточно сложна, а смертность высока и составляет 30%.

Это самая частая нераспознаваемая причина гибели госпитализированных пациентов – более чем в половине всех случаев диагноз удается установить лишь посмертно.

Однако при быстром выявлении и адекватной терапии показатель смертности может быть снижен до 10% и менее.  Рассмотрим клинические рекомендации по ее диагностике и лечению.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Клинические рекомендации

Патогенез ТЭЛА основан на закупорке легочных артерий и их ответвлений тромбами, образовавшимися в глубоких венах ног.

После того, как тромб попадает в легочное артериальное русло, прохождение крови через легочную ткань прекращается.

Это приводит к резкому возрастанию сопротивления сосудов легочных артерий и к острой недостаточности правого желудочка сердца.

При обширном поражении легочных сосудов происходит резкое снижение сердечного выброса, развивается артериальная гипотензия и кардиогенный шок – крайне опасное для жизни состояние.

По этой причине своевременное выявление и лечение ТЭЛА – очень актуальная проблема. Предотвратить смерть больного можно лишь путем восстановления кровотока в закупоренной тромбом легочной артерии.

Стандарт скорой медпомощи при эмболии и тромбозе артерий, скачайте в Системе Консилиум

тела клинические рекомендацииСкачать документ

Клинические рекомендации по тромбоэмболии легочной артерии представляют собой руководство по интенсивной терапии данного состояния в условиях ОРИТ с учетом использования новейших лекарственных препаратов, а также современных диагностических и терапевтических алгоритмов.

Этот документ был рассмотрен и рекомендован к утверждению Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии МЗ РФ.

Классификация ТЭЛА основана на стратификации риска ранней смерти (госпитальной смертности в течение 30 дней).

Основные положения клинических рекомендаций по ТЭЛА:

  • тяжесть коррелирует с риском ранней госпитальной смертности, а его уровни лежат в основе подходов к диагностике и лечению  (высокая степень риска устанавливается при наличии кардиогенного шока и артериальной гипотензии);
  • отдельные клинические проявления недостаточно чувствительны и специфичны для диагностирования (для определения степени клинической вероятности заболевания применяются шкала Wells и Женевская шкала);
  • обязательный компонент терапии ТЭЛА, осложненной шоком и гипотензией – гемодинамическая и дыхательная поддержка;
  • антикоагулянтную терапию при подозрении на ТЭЛА необходимо начать еще до постановки окончательного диагноза;
  • максимально рано (в идеале – с первого дня заболевания) должны быть назначены непрямые антикоагулянты (варфарин и др.);
  • ТЭЛА, осложненная гипотонией и шоком – абсолютное показание к проведению тромболизиса при отсутствии противопоказаний (данный вид лечения допустим у пациентов высокого промежуточного риска при невысокой вероятности геморрагических осложнений, однако не рекомендуется при промежуточного и низкого риска).

Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение

ТЭЛА – попадание тромбов и эмболов из вен большого круга кровообращения в артерии малого круга кровообращения.

Как правило, тромбоэмболии легочной артерии предшествует так называемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие в глубокой вене тромба, способного вызвать его закупорку.

И ТГВ, и ТЭЛА относятся к венозным тромбоэмболическим осложнениям и имеют одни и те же предрасполагающие факторы и причины.  

По статистике, у половины пациентов с проксимальным ТГВ при углубленном обследовании выявляется ТЭЛА, протекающая бессимптомно. И, наоборот, у 70% пациентов обнаруживается ТГВ нижних конечностей.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при эмболии и тромбозе артерий, скачайте в Системе Консилиум

ТЭЛА – гораздо более опасное для жизни осложнение, чем ТГВ. Смертность от нее составляет 7-11%, при этом частота рецидивов тромбоэмболии в три раза выше, чем частота рецидивов тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Согласно наблюдениям, ТЭЛА в течение месяца развивается у шести из ста пациентов с ТГВ.

Тромбоэмболия легочной артерии чрезвычайно распространена во всем мире. В нашей стране каждый год регистрируются 35-40 случаев на 100 тысяч населения. Согласно мировой статистике, каждый день на планете от ТЭЛА умирают более 2 тысяч человек.

Исследования, проведенные в странах Европы, доказали, что смертность от нее превышает смертность от СПИДа, злокачественных опухолей груди и простаты и ДТП, вместе взятых.

ESC приводит следующие данные по смертности:

  • 34% пациентов погибли от внезапно развившейся фатальной тромбоэмболии;
  • 59% умерших пациентов тромбоэмболия легочной артерии вообще не была диагностирована;
  • 7% больных умерли несмотря на верно установленный диагноз и проводимое лечение.

Эти данные показывают, насколько важно в случае с ТЭЛА своевременно установить диагноз и как можно скорее начать специфическую терапию (введение антикоагулянтов и тромболизис).

В основу современной классификации ТЭЛА положена оценка потенциального риска смерти во время госпитализации или в первый месяц заболевания.

Стратификация риска, в свою очередь, основана на оценке клинического состояния больного и клинических проявлениях болезни. Она необходима для правильной диагностики и лечения пациентов.

Принципиально важно определение тромбоэмболии легочной артерии высокого риска при наличии кардиогенного шока и артериальной гипотензии или невысокого риска без шока и артериальной гипотензии.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Клинические рекомендации по ТЭЛА 2019 года освещают проблемы диагностики и лечения заболевания высокого риска в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Также в документе приведены данные о пациентах промежуточного прогностического риска.

Помимо тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии могут спровоцировать:

  • состояние после полостной операции;
  • бактериальный сепсис;
  • онкологические заболевания;
  • сердечно-сосудистые патологии (ИБС, стенокардия, инфекционный миокардит и эндокардит, гипертония, пороки сердца).

Европейские клинические рекомендации по тромбоэмболии легочной артерии 2014 года приводят порядок действий врача при подозрении на ТЭЛА у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Это связано с высокой частотой случаев не выявленной тромбоэмболии наряду с частой избыточной диагностикой.

Первый шаг – установление клинического риска развития ТЭЛА.  Симптомы обладают малой специфичностью.

Для данного состояния характерны:

  • одышка;
  • боль в груди;
  • учащенное сердцебиение;
  • повышенная тревожность;
  • синкопальные состояния;
  • признаки острой недостаточности правого желудочка сердца (набухание и пульсация вен на шее, расширение границ сердца вправо, систолический шум у мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией).

Дополнительно могут присутствовать такие проявления, как:

  • кашель (иногда с кровью);
  • повышенная температура тела;
  • синюшность кожных покровов;
  • признаки тромбоза глубоких вен (боль и отек в одной ноге).

Для оценки риска развития ТЭЛА по клиническим данным применяются шкалы, основанные на количественном анализе различных симптомов.

Если назначение антикоагулянтов больному с ТЭЛА противопоказано, а также если заболевание рецидивирует на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, рекомендуется рассмотреть вопрос об установке кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Это приспособление представляет собой механическое препятствие на пути тромба к сердцу и легким.

Кава-фильтр не устраняет причину образования тромбов, поэтому используется строго по показания, основным из которых является невозможность или неэффективность антикоагулянтной терапии.

Эмболия и тромбоз артерий: перечень ЛС в Системе Консилиум

вентиляционно перфузионная сцинтиграфияСкачать документ

Препараты для проведения тромболитической терапии  

Для проведения тромболизиса сегодня используются:

  • стрептокиназа;
  • урокиназа;
  • rtPA (альтеплаза).

Согласно клиническим рекомендациям по ТЭЛА, при проведении тромболизиса при наличии «старых» тромбов (если лечение начато слишком поздно или тромбоэмболия рецидивирует) показано использование урокиназы, так как использование альтеплазы целесообразно лишь в первые пять суток заболевания.

Кроме того, урокиназа намного более безопасна при длительном применении.

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.