Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Клинические рекомендации по лечению фибрилляции предсердий

10 августа 2019
244
Средний балл: 0 из 5

Фибрилляция предсердий – самая распространенная разновидность аритмии, возникающая на фоне сердечно-сосудистых патологий, других общих хронических заболеваний или злоупотребления алкоголем.

фибрилляция предсердий клинические рекомендации по лечению 2019Фибрилляция предсердий (ФП) – это один из видов нарушения сердечного ритма, провоцирующий тяжелые и опасные для жизни осложнения.

Данное заболевание имеет не только важное социально-медицинское, но и экономическое значение, так как его профилактика и лечение требуют больших материальных вложений.

ФП встречается повсеместно, но более склонны к ней лица зрелого и пожилого возраста, причем с годами риск ее развития возрастает.

По статистике, эта патология составляет 2% от всех сердечных аритмий. Рассмотрим, что такое фибрилляция предсердий, клинические рекомендации по диагностике и лечению.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Определение

Фибрилляция предсердий – это суправентрикулярная аритмия с полным отсутствием скоординированных предсердных сокращений.

Это самая распространённая у населения разновидность нарушений сердечного ритма, которая, по прогнозам специалистов, участится в 2 раза в течение следующих 50 лет. У лиц старше 40 лет риск развития ФП составляет порядка 25%.

Фибрилляцию предсердий связывают со значительно повышенной заболеваемостью и летальностью. Учащение и нерегулярная частота СС приводят к снижению переносимости физических нагрузок и в целом ухудшают качество жизни пациента.

Однако в ряде случаев ФП может протекать бессимптомно. У пациентов с фибрилляцией предсердий показатели смертности выше, особенно если имеются сопутствующие патологии.

ФП повышает риск инсульта. Более того, каждый пятый инсульт рассматривают как последствие фибрилляции предсердий.

Отдельно необходимо упомянуть сердечную недостаточность, которая может быть как причиной, так и следствием ФП.

Симптоматическая СН присутствует у 30% пациентов с фибрилляцией предсердий, в то время как последнюю выявляют у 30-40% людей с сердечной недостаточностью.

Лечение ФП предполагает контроль клинических проявлений и снижение риска неблагоприятных исходов с помощью оценки риска и надлежащего использования научно доказанных методов лечения.

Развернуть клинрекомендацию "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых"

Причины

Существует много причин и факторов риска развития ФП, однако, согласно статистике, в развитых странах данное заболевание возникает в результате болезней сердца и сосудов.

Среди других предпосылок выделяют:

  • принадлежность к мужскому полу;
  • зрелый или пожилой возраст;
  • табакокурение;
  • хронические соматические патологии (диабет, ожирение, артериальная гипертензия).

Однако важно установить все без исключения причины фибрилляции предсердий, так как модицифируемые факторы оказывают влияние на лечение.

К ним относят:

  • перенесенный ранее ИМ;
  • сердечная недостаточность;
  • патологии эндокринной системы;
  • болезни сердечных клапанов (в частности, митрального);
  • отягощенная наследственность;
  • неумеренное потребление алкоголя, запрещенных препаратов.

Эхокардиографические прогностические критерии включают в себя:

  • увеличенные предсердия;
  • снижение желудочковой функции;
  • увеличение толщины стенки левого желудочка.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Классификация

Аритмию классифицируют по длительности и течению:

форма фибрилляции предсердий

Также существуют классификации аритмий по выраженности симптомов, риску развития тромбоэмболий и кровотечений.

Диагностика

Патологический пульс, обнаруженный при пальпации, и последующая характерная картина на ЭКГ – типичные для диагностики и оценки ФП признаки.

Также важно установить, насколько стабильным является состояние больного, каково течение болезни (симптоматические или бессимптомное) и что может спровоцировать фибрилляцию предсердий.

Нестабильность состояния присутствует у больных с:

Стабильным больным с подозрением на ФП при обнаружении патологического пульса проводят ЭКГ.

Диагностически значимые для фибрилляции предсердий ЭКГ-признаки – это отсутствие Р-волн и замена их волнами фибрилляции, а также нерегулярный желудочковый ответ в виде вариабельного времени между комплексами QRS.

У пациентов с подозрением на пароксизмальную форму ФП электрокардиограмма может быть в норме.

Им показан суточный амбулаторный ЭКГ-мониторинг, если время между симптоматическими эпизодами составляет менее 24 часов.

Согласно клиническим рекомендациям по трепетанию предсердий, в ходе диагностики исходя из клинической ситуации могут потребоваться следующие врачебные манипуляции:

Лабораторные исследования:

  • ОАК;
  • ОАМ;
  • определение уровня креатинина сыворотки;
  • анализ крови на гликированный гемоглобин;
  • оценка функции щитовидной железы.

Инструментальные исследования:

  • трансторакальная эхо-КГ;
  • транспищеводная эхо-КГ.

Показания для консультации специалистов

Согласно клиническим рекомендациям по лечению фибрилляции предсердий, консультации узких специалистов показаны в следующих случаях:

  • аритмолог, врач интервенционной кардиологии – проведение ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации, закупорка ушка левого предсердия;
  • эндокринолог – наличие заболеваний щитовидной железы, нарушений гликемии;
  • невролог – острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения;
  • гастроэнтеролог/хирург – геморрагические осложнения со стороны ЖКТ при приеме антикоагулянтов;
  • кардиохирург - показания к хирургической профилактике тромбоэмболий, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;
  • другие узкие специалисты – по показаниям.

Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП, в Системе Консилиум

лечение фибрилляции предсердий клинические рекомендацииСкачать документ

Лечение

Клинические рекомендации по фибрилляции предсердий 2019 года описывают две альтернативные стратегии лечения ФП:

  • контроль частоты желудочкового ритма («контроль частоты», основанный на отказе от противоаритмического лечения);
  • восстановление и поддержание синусового ритма («контроль ритма сердца» при помощи лекарств и/или немедикаментозного противоаритмического лечения).

Выбор лечебной стратегии определяют индивидуально. Он зависит от следующих факторов:

  • характер течения аритмии;
  • степень интенсивности симптомов;
  • наличие сопутствующих хронических болезней;
  • переносимость различных групп лекарственных препаратов;
  • точка зрения лечащего врача;
  • предпочтения больного.

Лечение фибрилляции предсердий должно быть направлено на уменьшение выраженности клинических проявлений, улучшение гемодинамики, профилактику осложнений и улучшение прогноза пациента.

Как нельзя лечить больного с фибрилляцией предсердий, таблица в Системе Консилиум

 хронической сердечной недостаточностьюСкачать документ

Амбулаторное лечение

Контроль ЧСС – основная стратегия лечения симптоматики у больных с ФП пароксизмальной и персистирующей форм.

Как правило, больным назначают стандартный бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов. Это начальная монотерапия, направленная на снижение ЧСС и контроль симптомов фибрилляции предсердий.

Препарат выбирают не только на основе симптоматики и ЧСС, но и исходя из сопутствующих патологий и предпочтений больного.

Для пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих не пароксизмальную форму ФП, в качестве основного лечения показана монотерапия дигоксином. Данный препарат оказывает эффект только при контроле частоты сокращений желудочков в покое.

Если не удается достичь контроля заболевания при помощи монотерапии, показано комбинированное лечение двумя препаратами из нижеприведенных:

  • бета-блокаторы;
  • диалтиазем;
  • дигоксин.

Если и при комбинированной терапии симптомы ФП сохраняются, рассматривают вариант лечения для контроля ритма.

Оно может быть как медикаментозным, так и электрическим. Первый метод показан лицам с пароксизмальной формой ФП. В первую очередь назначают стандартные бета-блокаторы.

Если же достичь необходимого уровня контроля ритма с их помощью не удается, применяют препараты второй линии:

  • дронедарон;
  • амиодарон;
  • флекаинид;
  • пропафенон.

Хирургическое лечение

Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия

Вмешательство нацелено на радикальное лечение ФП. Аблация устьев вен легких позволяет устранить триггерную активность в них и в результате полностью их изолировать.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению фибрилляции предсердий 2019 года, решение о проведении радиочастотной аблации основывано на следующих обстоятельствах:

  • электрофизиологическая функция левого предсердия;
  • наличие основной сердечной патологии, ее тяжесть;
  • возможные альтернативы данной операции;
  • мнение самого пациента.

Криобаллонная изоляция устьев легочных вен

Манипуляция также направлена на радикальное устранение аритмии. Суть вмешательства - глубокое замораживание тканей миокарда, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от -30ºС - -90ºС.

Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI

Цель операции – облегчение симптоматики ФП. Вмешательство относят к простым, оно не несет серьезных рисков, особенно если пейсмейкер вживляют за несколько недель до операции.

Процедура не только не ухудшает, но в ряде случаев способна даже улучшить сократимость левого желудочка.

Однако у нее есть существенный недостаток – она делает пациентов с ФП пожизненно ЭКС-зависимыми. Поэтому применение подобной тактики нецелесообразно у пациентов, которым можно контролировать частоту при помощи медикаментов или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств.

Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт»

Это еще один радикальный метод лечения ФП. Ликвидация субстрата аритмии возможно при применении хирургии предсердий или при использовании радиочастотной энергии как сопутствующей манипуляции при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе.

Хирургическая биатриальная аблация позволяет полностью изолировать очаги триггерной активности и ушка левого предсердия.

Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП.

Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая.

Метод также носит радикальный характер. Его используют при отсутствии структурных дефектов миокарда. Во время процедуры легочные вены изолируются единым блоком.

Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия

Операция направлена на снижение риска тромбоэмболических осложнений и чаще всего носит вспомогательный характер во время вмешательств на открытом сердце.

Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики закрытия отверстия ушка левого предсердия, что необходимо для снижения рисков ОНМК.

Протокол ведения пациента с фибрилляцией предсердий (Пароксизм длительностью более 48ч) в Системе Консилиум.

Госпитализация

В ряде случаев больных с фибрилляцией предсердий госпитализируют планово или экстренно.

Показания для плановой госпитализации

Больного помещают в стационар в плановом порядке в следующих ситуациях:

  • плановая кардиоверсия при персистирующей форме ФП;
  • электрофизиологическое обследование и терапия;
  • вмешательства, не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие ликвидации в условиях стационара.

Показания для экстренной госпитализации

Экстренной госпитализации подлежат больные с ФП при наличии следующих состояний:

  • острая сердечная недостаточность;
  • аритмический шок;
  • предсинкопальные и синкопальные состояния;
  • тромбоэмболия;
  • впервые возникший гемодинамически значимый приступ ФП;
  • геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии, требующие экстренного хирургического вмешательства и наблюдения за пациентами в условиях стационара;
  • осложнения аритмологических или кардиохирургических вмешательств, требующие экстренного врачебного вмешательства.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий в зависимости от факторов риска в Системе Консилиум.

Профилактика инсульта

Профилактика острого нарушения мозгового кровообращения – залог улучшения исходов у больных с фибрилляцией предсердий. Риск инсультов и кровотечения оценивают у всех пациентов с ФП вне зависимости от ее формы (симптоматичная, бессимптомная, постоянная).

Также риски вычисляют и для больных с трепетанием предсердий или постоянным риском аритмий после кардиоверсии.

Использование антикоагулянтов при ФП значительно снижает риск ишемического инсульта, но при этом повышает риск геморрагического инсульта и других тяжелых побочных эффектов.

Использование двух систем оценки (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED) позволяет оценить все риски и преимущества антикоагулянтной терапии и принять решение о наилучшей методике лечения.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×

Семинар

Как удержать медработников: зарплаты, следственный комитет, жалобы пациентов

  Участвовать

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Консилиум»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Заместитель главного врача»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.