Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Лечение острого холецистита: клинические рекомендации

  • 1 сентября 2019
  • 110
  • Средний балл: 5 из 5

Острый холецистит – воспалительное заболевание, чаще всего развивающееся в результате блокады желчного протока.

холецистит клинические рекомендацииРассмотрим острый холецистит, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, проявляющееся как местной, так и системной воспалительной реакцией. 

Данное заболевание – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.

По статистике, в 90% случаев острый холецистит представляет собой одно из осложнений ЖКБ, в остальных 10% он развивается, когда камней в желчном пузыре нет.

В этом случае речь идет об остром бескаменном холецистите, который чаще имеет место у пожилых людей, протекает более тяжело и сопровождается большим процентом осложнений и смертности.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Классификация

Острый холецистит делится на разновидности по целому ряду критериев:

  1. По этиологии (калькулезный, бескаменный, паразитарный).
  2. По патогенезу (ферментативный, обтурационный, сосудистый).
  3. По клинико-морфологическим формам (катаральный, флегмонозный (гангренозный), перфоративный).
  4. По клиническому течению (легкий, среднетяжелый, тяжелый).

Скачать готовые протоколы лечения острого холецистита, составленные на основе актуальных клинрекомендаций, вы можете в Системе Консилиум.

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря относятся к одним из самых распространённых патологий внутренних органов.

Диагноз «желчнокаменная болезнь» имеет примерно 20% населения развитых стран. Это количество почти в 2 раза превышает число пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

По последним данным, в нашей стране в последние годы заболеваемость холециститом возросла в 5 раз.

Удалению желчного пузыря каждый год подвергается около 350-500 тысяч человек, однако смертность при этом в настоящее время не превышает 1,5%.

Сравнительно низкий показатель летальности достигнут, во-первых, за счет планового проведения операций вне периодов обострений, а во-вторых – за счет активного внедрения и применения малых инвазивных технологий.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Диагностика

При опросе больного важно обращать внимание на болевые ощущения в области правого подреберья или эпигастрия, иногда отдающие в поясницу и сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Часто развитию заболевания предшествуют эпизоды печеночной колики. Наличие в анамнезе эпизодов желтухи и панкреатита дает основания заподозрить у больного острый холецистит.

Физикальное обследование

Пальпаторно при остром воспалении желчного пузыря выявляются болезненность и выраженное напряжение мышц в области эпигастрия или правого подреберья.

Клинические проявления острого воспаления желчного пузыря высокочувствительны и высокоспецифичны, а потому должны быть определены еще до проведения инструментального и лабораторного обследования.

Однако одного лишь физикального обследования недостаточно для достоверного установления или опровержения диагноза «острый холецистит».

Заболевание не имеет патогномоничных симптомов, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.

Клинические проявления острого холецистита делятся на местные и системные.

Местные признаки:

  • боль в правом подреберье или эпигастрии;
  • тошнота, рвота;
  • в 50% случаев – мышечная защита;
  • пальпируемый желчный пузырь, положительный симптом Щеткина-Блюмберга - менее чем в 50% случаев;
  • положительный симптом Мерфи (чувствительность - до 65 процентов).

Системные признаки:

  • повышение температуры тела;
  • лейкоцитоз;
  • повышение уровня С-реактивного белка.

У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом возможно стертое течение заболевания, отсутствие признаков системного воспаления и слабые болевые ощущения при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений стенки желчного пузыря.

Методику проведения холецистэктомии смотрите в Системе Консилиум.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:

  1. ОАК.
  2. Биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, креатинина, амилазы, печеночных ферментов).
  3. Исследование крови на свертываемость.
  4. Определение группы крови, резус-фактора.

Данные ни одного лабораторного анализа не позволяют достоверно установить или опровергнуть диагноз ОХ. 

Лабораторные исследования имеют скорее вспомогательное значение и позволяют вынести решения о тяжести состояния пациента.   

Инструментальные методы

УЗ-исследование органов брюшной полости позволяют выявить холецистит при наличии следующих признаков:

  • увеличение продольного (более 8 см) или поперечного (более 4 см) размеров;
  • утолщение стенки более 3 мм, ее отек и нарушение эхоструктуры (слоистость, неоднородность, «двойной контур»);
  • блокирующий конкремент в шейке желчного пузыря;
  • перивезикальное скопление жидкости.

Высокую специфичность и чувствительность демонстрирует положительный ультразвуковой симптом Мерфи -  усиление или появление болезненности при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при одновременном глубоком вдохе.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого холецистита проводится со следующими заболеваниями внутренних органов:

  • правосторонняя нижнедолевая пневмония;
  • острый инфаркт миокарда;
  • опоясывающий герпес;
  • обострение язвенной болезни, прободение язвы;
  • острое воспаление поджелудочной железы;
  • гепатит и другие заболевания печени;
  • острый аппендицит;
  • кишечная непроходимость.

Минздрав разработал новые стандарты проведения УЗИ и требования к протоколу. Читайте в журнале "Заместитель главного врача".

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям по острому калькулезному холециститу, лечение данного заболевание направлено на максимально полное и быстрое снижение уровня общего и местного воспаления путем холецистэктомии или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Пациенты с подтвержденным диагнозом госпитализируются в отделение хирургического профиля.

Единые процедуры для медикаментов высокого риска. Как не путать препараты, расскажем в журнале «Заместитель главного врача»

Первая помощь

Клинические рекомендации по холециститу требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием, а также с приступом печеночной колики с последующим развитием желтухи как можно быстрее были доставлены с специализированный стационар.

На догоспитальном этапе больному в вену вводится спазмолитическую смесь, состоящая из следующих лекарственных препаратов:

  • но-шпа (дротаверин);
  • папаверин;
  • платифиллин;
  • атропин.

Это позволит снять спазм сфинктера Одди и снизить внутрипротоковое давление за счет улучшения оттока желчи в ДПК. Такой же эффект оказывает внутривенное капельное введение новокаина.

Больной с ОХ доставляется в больницу в положении лежа на носилках. При печеночной колике допустимо ехать в сидячем положении.

В приемном покое врач или фельдшер скорой заполняет талон на госпитализацию, где указывает предварительный диагноз и лечебные мероприятия, проведенные на этапе догоспитальной помощи.

Консервативное лечение

Основные методы консервативного лечения:

  • отказ от еды и воды;
  • инфузионная терапия (при обезвоживании);
  • антибиотикотерапия (при повышении температуры тела).

Для снятия боли можно использовать нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики, а в тяжелых случаях – наркотические анальгетики.

Нужно отметить, что это не оказывает никакого влияния на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление ультразвукового симптома Мерфи.

Чек-лист пациента перед операцией скачайте в журнале «Заместитель главного врача»

уровень достоверности доказательствСкачать документ

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при холецистите должно быть проведено в срок не позднее 3 суток с момента начала заболевания.

Операция выполняется после завершения диагностики и при полной готовности пациента (зависит от тяжести его состояния).

В стационарах, не имеющих возможности круглосуточного адекватного до- и интраоперационного обследования больного при наличии операционной бригады, обладающей достаточным уровнем квалификации, проведение «ночных» операций нежелательно.

Согласно клиническим рекомендациям по калькулезному холециститу, ранняя холецистэктомия успешно выполняется при помощи стандартной методики из лапаротомного доступа методом минихолецистэктомии (в том числе видеолапароскопической).

Преимущества видеолапароскопической минихолецистэктомии:

  • снижение числа осложнений;
  • сокращение процента смертности;
  • сокращение срока пребывания больного в хирургическом отделении;
  • быстрое выздоровление и восстановление трудоспособности.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

  • снижение частоты бактериемии и эндотоксинемии;
  • меньшая выраженность синдрома системной воспалительной реакции у лиц с явлениями перитонита;
  • сокращение числа летальных исходов, послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При остром, в том числе и гангренозном холецистите, лапароскопическая холецистэктомия безопасна и дает на порядок меньше осложнений в послеоперационном периоде, чем полостное вмешательство.

Число конверсий при ранних операциях составляет 10–15% - это выше, чем при проведении плановых операций.

Если срок для проведения раннего вмешательства пропущен, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна только в том случае, если хирург обладает достаточным уровнем квалификации.

По статистике, примерно 20% пациентов, у которых ОХ развился более 3 дней назад, нуждаются в проведении операции, так как воспалительная реакция стремительно нарастает.

Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций по этой теме рекомендуют завершать вмешательство открытой операцией.

Решение о выборе метода операции принимает оперирующий хирург, однако наиболее предпочтительна минилапаротомная ХЭ.

Тяжелое протекание ОХ у соматически осложненных больных требует проведения холецистостомии.

Раннее хирургическое вмешательство в течение 72 часов с момента начала болезни сокращает вероятность развития послеоперационных осложнений и смертности, а также сокращает время лечения и реабилитации. В эти сроки ЛХЭ отличается максимальной безопасностью и эффективностью.

Чтобы пациенты из группы риска своевременно обращались за помощью, выдайте им памятки из Системы Консилиум.

Реабилитация

Изменения, вызванные операцией и перенесённой анестезией, наиболее выражены в раннем послеоперационном периоде.

Через 3-6 дней после лапароскопии и через 14 дней после лапаротомии восстанавливаются функции дыхательной системы, ЖКТ адаптируется к работе при отсутствующем желчном пузыре, активизируются восстановительные процессы в зоне вмешательства.

Амбулаторная реабилитация длится 1 до 3 месяцев в зависимости от вида проведенного вмешательства. В это период полностью восстанавливаются пищеварительные функции организма, приходит в норму дыхательная система. Пациент возвращается к прежней физической активности.

Через 6-8 месяцев после удаления желчного пузыря показано санаторно-курортное лечение.

Контрольные обследования больного:

  • осмотр хирургом и терапевтом на 3 день после выписки, затем через 7 и 21 день;
  • ОАК и биохимический анализ крови через 14 дней после выписки, затем через год;
  • ультразвуковой контроль назначается в первый месяц по показаниям, а через год - всем пациентам.

Лечебно-оздоровительные процедуры:

  • постепенно увеличение нагрузки на мышцы брюшного пресса;
  • увеличение длительности и темпа пешей ходьбы;
  • приемы дыхательной гимнастики.

Рекомендации по питанию:

  1. В первое время после операции рекомендован рацион с нормальным содержанием жиров, белков и углеводов.
  2. Исключаются острые, пряные, соленые, маринованные, жареные блюда.
  3. Способ термической обработки – тушение, запекание, варка.
  4. Дробное питание каждые 2-3 часа.
  5. После приема пищи в течение 2 часов не следует принимать лежачее положение или работать в наклон.
  6. Ужин – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.