Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Правила оформления медицинской документации: инструкция для врачей

  • 4 сентября 2019
  • 31
  • Средний балл: 5 из 5

Инструкция, как организовать безупречную работу с меддокументами, готовые шаблоны для работы

Правила оформления медицинской документации: инструкция для врачейПациентам стало проще выиграть иски к медорганизациям о компенсации морального вреда. Достаточно доказать, что клиника с нарушениями заполнила меддокументы. Даже если пациент здоров и лечили его правильно (Определение Верховного суда от 05.12.2017 по делу № 5-КГ17-176).

В статье эксперт рассказала, как организовать безупречную работу с меддокументами, дополнила инструкцию готовыми шаблонами и комментариями инспекторов.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Найдите системные ошибки в меддокументах

Регулярно анализируйте, как врачи ведут меддокументацию в рамках внутреннего контроля качества и безопасности меддеятельности. Это позволит выявить системные ошибки. Покажите сотрудникам на планерке, какие недочеты встречаются чаще. Объясните, что при проверках их трактуют как грубое нарушение лицензионных требований (ч. 11 ст. 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»). Клинику оштрафуют на 200 тыс. руб. (ч. 4 ст. 14.1 КоАП). Дополнительные расходы будут, если поступит иск о компенсации морального вреда.

Чек-лист. Что должно быть в медкарте пациента

Приказ об обращении ПКУ препаратовСкачать документ сейчас

Главврач вправе налагать на начмеда дисциплинарные взыскания за ошибки в меддокументах (ст. 192 ТК). За два дисциплинарных взыскания в год можно уволить. Обжаловать в суде решение руководства не получится. Также медорганизация вправе через суд взыскать с начмеда штраф, поскольку понесла ущерб (ст. 1081 ГК).

Утвердите форму плана обследования и лечения

Не все клиники заполняют планы обследования и лечения с обязательной подписью пациента или его законного представителя. Считают, что в законе такой обязанности нет. Это заблуждение — требование устанавливает критерии качества медпомощи (п. 2.1 приказа Минздрава от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Если документ не ведут или оформляют неправильно, суд признает этот факт нарушением порядка ведения меддокументации.

Если отсутствие плана обследования и лечения не стало причиной вреда здоровью пациента, клинику только оштрафуют. Тогда она взыщет убытки с начмеда. Если причинили вред здоровью гражданина, либо ему оказали услуги ненадлежащего качества, начмеду может грозить уголовная ответственность (ст. 118, ч. 1 ст. 238 УК).

Форму плана лечения и плана обследования медорганизация устанавливает самостоятельно, а главврач утверждает приказом.

Организуйте тренинг для врачей. Обучите их разъяснять пациенту план обследования и план лечения, знакомить с перечнем лечебно-диагностических мероприятий и получать подпись на плане лечения. Удостоверьтесь, что врачи не забывают корректировать план по ходу лечения и согласовывать правки с пациентом. Если подписи на документе нет, суд не будет рассматривать его как доказательство.

Приказ о надлежащем ведении меддокументации

Приказ об обращении ПКУ препаратовСкачать документ сейчас

Подготовьте формы ИДС по всем вмешательствам

Ошибки в ИДС встречаются в 20 процентах судебных дел с участием медорганизаций. Еще чаще ИДС вообще не оформляют. В результате клиники штрафуют за нарушение лицензионных требований, прав потребителей. Они платят компенсации пациентам, которых не проинформировали об услугах.

Если пациент не подписал бланк ИДС, нарушение допустил врач. Начмеда в такой ситуации привлекут к ответственности, только если такие нарушения допускал неоднократно один и тот же сотрудник, а заместитель не отреагировал.

Чтобы снизить риск претензий по ИДС, сделайте список вмешательств, которые выполняет клиника. Затем проверьте, какие входят в Перечень по первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития от 23.04.2012 № 390н <Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств…>). Их утвердите по форме Минздрава (приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1177н <Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия…>). На виды медпомощи, которые в Перечень не входят, сделайте отдельные формы ИДС. Помните — нельзя менять формы документов, которые утвердил Минздрав. За это начмеда, который утвердил формы, привлекут к ответственности. Перечень смотрите под синей кнопкой ниже.

Включите в форму полную информацию о вмешательстве: цели, методы медпомощи, риски, возможные варианты вмешательства, последствия, предполагаемые результаты медпомощи (ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Общие фразы в ИДС суд может расценить как доказательство, что гражданина не проинформировали должным образом.

Объясните сотрудникам, что медпомощь можно оказывать без согласия гражданина или его законного представителя только в случаях, которые устанавливает закон (п. 9 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В других случаях необходимо составить ИДС и подписать его у пациента.

Случаи, когда не оформляют ИДС

Открыть схему-памятку >>

Читать полную версию статьи в журнале «Заместитель главного врача» >>




logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.