Медицинский портал - сайт для врачей и фармацевтов

Клинические рекомендации по лечению аортального стеноза

28 октября 2019
19
Средний балл: 0 из 5

Аортальный стеноз является опасной патологией, которая постепенно приводит к расширению левого желудочка. Перед вами краткое руководство для врачей по диагностике и лечению заболевания.

Аортальный стеноз лечениеАортальный стеноз принадлежит к группе клапанных пороков сердца и характеризуется сужением и деформацией устья аорты.

Для описания диагноза в МКБ 10 пересмотра предусмотрено три кода: I06.0 для стеноза ревматической природы, I35.0 для неревматического порока и Q23.0 для врожденного дефекта.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Масштабных исследований по изучению аортального стеноза не проводилось.

Отдельные авторы приводят данные о преобладании в структуре заболевания пороков сердца дегенеративной природы.

Наиболее распространена патология в группе пациентов старше 65 лет.

Среди женщин стеноз устья аорты встречается в 1,4%, среди мужчин – в 2,7%, среди пожилых – в 10,7% случаев.

В 2009 году в РФ было зафиксировано более 170 тысяч случаев заболевания аортальным стенозом.

Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум

Классификация

Признаки аортального стеноза позволяют классифицировать его на несколько форм.

По этиологии различают:

  • ревматический стеноз устья аорты;
  • атеросклероз и кальциноз створок клапана и фиброзного кольца;
  • миксоматозную дегенерацию створок аортального клапана;
  • врожденное аномальное строение клапана: одностворчатый клапан, двустворчатый клапан, четырехстворчатый клапан, сращение створок клапана;
  • аортальный стеноз как результат инфекционного эндокардита.

По происхождению различают аортальный стеноз:

  • врожденный;
  • приобретенный.

По уровню пикового градиента давления в устье аорты различают:

  • незначительный порок: пиковый градиент давления на аортальном клапане не превышает 40 мм рт. ст.;
  • умеренно выраженный аортальный стеноз (40–60 мм рт. ст.);
  • выраженный стеноз (60–90 мм рт. ст.);
  • резкий стеноз (90–120 мм рт. ст.);
  • критический стеноз (более 120 мм рт. ст.).

По площади отверстия аортального клапана порок подразделяется на три формы:

  • незначительный порок (площадь отверстия более 1,5 кв. см);
  • умеренный порок (1,5-1 кв. см);
  • выраженный порок (менее 1 кв. см).
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Патогенез

Врожденный аортальный стеноз формируется в период эмбриогенеза. Основная причина – деформация створок клапана, сращение по комиссурам правой коронарной, левой коронарной и некоронарной створок.

У таких пациентов гистология стенки аорты может соответствовать таковой при синдроме Марфана.

Движущей силой дегенеративного порока является кальциноз, который постепенно распространяется от основания клапана по его створкам, попутно вызывая воспаление и отложение липидов.

Во многом этот процесс схож с атеросклерозом. Процесс ревматической этиологии вызывает сращение створок по комиссурам, их последующее разрушение и кальцификацию створок.

Аортальный стеноз, клинические рекомендации, актуальная версия в Системе Консилиум

Симптомы аортального стеноза обусловлены повышением давления в левом желудочке. В ответ на этот процесс стенка его утолщается, возникает гипертрофия.

Поскольку стеноз у больных нарастает постепенно в течение десятилетий, гипертрофия компенсирует перегрузку.

Объем желудочка может длительное время оставаться нормальным, обусловливая нормальную фракцию выброса.

В ситуации, когда гипертрофия не соответствует давлению внутри желудочка, фракция выброса начинает снижаться, уменьшая шансы хирургического вмешательства на успех.

В измененном сердце происходит существенное нарушение коронарного кровотока, поэтому тахикардия усиливает гемодинамический стресс и имеющуюся субэндокардиальную ишемию миокарда.

Клиническая картина

Заболевание может длительное время протекать бессимптомно. В далеко зашедшей стадии аортальный стеноз характеризует ряд типичных клинических проявлений: 

  • одышка при физической нагрузке, усиливающаяся по мере увеличения степени стеноза и снижения фракции выброса левого желудочка;
  • стенокардитические боли при нагрузке являются результатом относительной коронарной недостаточности даже при отсутствии у больного ИБС;
  • обморочные состояния;
  • появление кровоизлияний на коже в виде петехий и экхимозов, обусловленные расстройствами в системе гемостаза.

При появлении обмороков и других симптомов аортального стеноза резко возрастает риск внезапной смерти больного.

Подсчитано, что продолжительность жизни без коррекции порока в этом случае не будет превышать двух-трех лет. У пациентов с латентным течением порока риск внезапной смерти не превышает 1%.

В Системе Консилиум мы собрали справочник по критериям оказания медпомощи пациентам с аортальным стенозом, скачайте и используйте в работе

Диагностика

Чтобы подтвердить генез симптомов аортального стеноза, клинические рекомендации регламентируют проведение следующих стандартных исследований:

  • при физикальном осмотре необходимо обращать внимание на признаки сердечной недостаточности. Аускультативно выслушивается грубый систолический шум, распространяющийся на сосуды шеи. Лучше всего звуковая картина стеноза фиксируется справа или слева от верхнего края грудины;
  • ЭКГ проводится в обязательном порядке всем пациентам с подозрением на аортальный стеноз для выявления ишемии, признаков гипертрофии левого желудочка и нарушений ритма;
  • эхокардиография должна проводится всем пациентам, у которых по наличию грубого систолического шума заподозрен аортальный стеноз. Кроме того, с помощью этого исследования устанавливается степень гипертрофии левого желудочка, фракция выброса и размеры полостей сердца. Немаловажную роль исследование играет для оценки ситуации при изменении клинической картины заболевания и эффективности проведенного оперативного лечения;
  • рентгенография органов грудной клетки используется для оценки размеров сердца, степени кальцификации клапана и изменений легочного кровотока;
  • в диагностике аортального стеноза используются КТ и МРТ. С их помощью оценивается размер полостей сердца, восходящей аорты, а также состояние коронарных артерий;
  • зондирование полостей сердца проводится для уточнения диагноза при несоответствии клинических и эхокардиографических данных;
  • коронарография проводится пациентам с аортальным стенозом для выявления поражений коронарного русла перед операцией протезирования клапана.

Создайте протокол ведения пациента с аортальным стенозом, на основе актуальных клинических рекомендаций. Используйте интерактивный конструктор в Системе Консилиум.

Начать работу

Лечение

Лечение аортального стеноза включает медикаментозные и хирургические методы.

Современные рекомендации регламентируют применение следующих фармакологических групп:

  • антигипертензивных препаратов. Лечение артериальной гипертензии при аортальном стенозе проводится в объеме, прописанном в соответствующих рекомендациях;
  • гиполипидемические препараты используются для профилактики сопутствующей ИБС;
  • для уменьшения степени нагрузки на левый желудочек назначаются ингибиторы АПФ;
  • для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендуется назначение сердечных гликозидов и диуретиков.

При выраженных степенях аортального стеноза проводится оперативное лечение порока.

Различают следующие виды вмешательств:

  • протезирование аортального клапана механическим протезом. В дальнейшем пациенту потребуется пожизненная терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином);
  • протезирование клапана биопротезом избавляет от необходимости принимать варфарин. Однако через несколько лет может потребоваться замена такого клапана;
  • транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVR) используется для лечения больных, у которых есть противопоказания к открытой операции. Вмешательство проводится путем пункции бедренной артерии, клапан под рентгеновским контролем устанавливается в место сужения и раскрывается при помощи раздувания специального баллона;
  • баллонная вальвулопластика может быть использована у детей при отсутствии кальциноза клапана. Вмешательство также проводится под рентгеновским контролем через пункцию бедренной артерии по методике Сельдингера.

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Provrach.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов по ВКК!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе врача

Получить удостоверение

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Консилиум»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Заместитель главного врача»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.