Заместитель главного врача

Проблемы ведения амбулаторной карты в психоневрологическом диспансере

  • 24 июля 2017
  • 706

Проблемы ведения первичной медицинской документации в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях. Анализ имеющихся нормативных документов, регулирующих данный вопрос

Проблемы ведения первичной медицинской документацииПроблемы ведения первичной медицинской документации в  специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях.  

Анализ имеющихся нормативных документов, регулирующих данный вопрос,  пути решения проблемных ситуаций, используя опыт работы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Нормативное регулирование в медорганизации

Психические расстройства в их лечении одной из проблем организации амбулаторной психиатрической помощи является несоответствие форм используемой в психоневрологическом диспансере (далее — ПНД) первичной документации реальной практике.

Ранее в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» при обращении гражданина в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводилась медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04) иющего психические расстройства.

Обновленным приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее — Приказ № 834н) форма № 025/у-04 была признана недействительной и утверждена новая форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

Однако в п. 3 приложения 2 к Приказу № 834н указано, что карты новой утвержденной формы № 025/у не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям «онкология», «фтизиатрия», «психиатрия», «психиатрия-наркология», «дерматология», «стоматология» и «ортодонтия», которые заполняют свои учетные формы.

Амбулаторная карта

Образец амбулаторной карты обратившегося больного за специализированной помощью
посмотреть/скачать>>

Специфической учетной формой амбулаторной психиатрической службы является форма № 030–1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная приказом Минздрава России от 31.12.2002 № 420, которая по сути своего содержания является контрольной картой диспансерного наблюдения и не заполняется на пациентов, не состоящих на диспансерном наблюдении.

Для учреждений, в чем ведении психические расстройства у граждан, оказывающих специализированную психиатрическую амбулаторную помощь, ведение формы № 025/у-04 законодательно не запрещено

Альтернативы карте для психиатрической службы предложено не было.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Поэтому на данный момент в условиях государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер» (далее — ГБУЗ «ВОКПНД») применяется форма № 025/у-04, ведение которой для учреждений, оказывающих специализированную психиатрическую амбулаторную помощь, законодательно не запрещено.

Однако данная форма имеет ряд недостатков для использования врачами-психиатрами амбулаторного звена в современных условиях.

Оформление амбулаторных карт

С целью совершенствования работы в данном направлении мы изучили мнение 50 врачей-психиатров ГБУЗ «ВОКПНД» относительно удобства заполнения и использования первичной медицинской документации.

Все респонденты отметили, что для полного отображения информации на первой странице карты не хватает графы с шифром по МКБ-10, даты первичного обращения в данную организацию за специализированной медицинской помощью и даты первичного выявления психического расстройства, в результате чего приходится дописывать необходимые данные в свободные места формы, что изменяет ее первоначальный вид.

Поскольку психические расстройства являются социально значимыми заболеваниями, обеспечение медицинской помощью лиц, страдающих психическими расстройствами, финансируется не через систему обязательного медицинского страхования, а из федерального или регионального бюджетов.

Следовательно, вынесение наименования страховой организации, номеров страхового полиса и страхового номера индивидуального лицевого счета на первую страницу в данном случае не актуально.

Особенностью ведения первичной медицинской документации в ПНД является объемность записей осмотров (дневников курации), если они выполняются не формально. Постепенно карты пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, становятся достаточно объемными и требуют переоформления.

На обложке переоформленной карты, как правило, указываются помимо обязательных к заполнению граф сведения о дате заведения первичной медицинской документации, при наличии группы инвалидности — срок очередного переосвидетельствования, сохранение права на льготное лекарственное обеспечение, сведения о дееспособности.

Таким образом, получается иная форма титульного листа первичной документации, психические расстройства информация на которой достаточна для персонала диспансера, следовательно, должна присутствовать на первой странице первичного медицинского документа, что мы и приняли во внимание при разработке нового варианта карты (приложение).

На первой странице карты должна присутствовать вся необходимая информация для персонала ПНД

Поскольку форма № 030–1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» заводится только на пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, отслеживать количество и длительность госпитализаций у недиспансерных больных врачам неудобно.

Пожелание ввести отдельную таблицу для записи информации о госпитализациях было высказано всеми респондентами (п. 22 в предлагаемой форме).

Когда гражданин обращается в ПНД для получения платных медицинских услуг (например, медицинские осмотры), его может привести в замешательство само название первичного медицинского документа, в котором присутствует фраза «карта амбулаторного больного».

Существующие в обществе опасения перед обращением в психиатрическую службу и постановкой на учет могут подкрепляться формулировкой, звучащей в названии медицинского документа, копию которого каждый имеет право затребовать. Кроме того, само определение «больной» в медицине заменено термином «пациент» (п. 9 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а в психиатрии — термином «лицо, страдающее психическим расстройством» (ст. 1 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Как вариант названия первичного медицинского документа можно предложить формулировку «Амбулаторная карта обратившегося за специализированной медицинской помощью».

Принимая во внимание проблемы, описанные в данной статье, необходимо обновить форму медицинской амбулаторной карты обратившегося за психиатрической помощью и рекомендации по ее ведению, а также целесообразно рассмотреть возможность утверждения «Амбулаторной карты обратившегося за специализированной медицинской помощью» законодательно.

Рекомендации по теме
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для provrach.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Консилиум»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.